Медицинское страхование за рубежом

 

2.2. Система  обязательного медицинского страхования  в России.

Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из  наиболее  важных элементов системы социальной защиты населения  в  части  охраны  здоровья  и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС

является  государственным  и  всеобщим  для  населения.  Это  означает,  что государство  в  лице  своих   законодательных   и   исполнительных   органов определяет  основные   принципы   организации   обязательного   медицинского страхования, устанавливает тарифы  взносов,  круг  страхователей  и  создает специальные государственные фонды для аккумуляции  взносов  на  обязательное медицинское страхование. Всеобщность  ОМС  заключается  в  обеспечении  всем гражданам  равных  гарантированных   возможностей   получения   медицинской, лекарственной,  и  профилактической  помощи  в   размерах,   устанавливаемых государственными программами ОМС. Здоровье населения  –  важнейший  элемент  социального,  культурного  и экономического  развития  страны.  В  связи  с  этим  обеспечение  населения гарантированным объемом  бесплатной  медицинской  помощи,  финансируемой  из бюджетов всех уровней и  средств  ОМС,  является  важнейшей  государственной задачей.  И  это  положение  особо  подчеркивается  в  Программе  социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу. Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О  медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации  «О программе государственных гарантий оказания гражданам  Российской  Федерации бесплатной  медицинской  помощи»  от  11  сентября  1998  года  №   1096   и последующими  его  редакциями  финансовое   обеспечение   основного   объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а  это  более  80%) возложено на фонды ОМС.

Необходимость создания.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации  страховых взносов  и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем  категориям граждан  на  законодательно  установленных  условиях  и  в   гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек  зрения.  С одной  стороны,  это  составная  часть  государственной  системы  социальной зашиты наряду  с  пенсионным,  социальным  страхованием  и  страхованием  по безработице. С другой стороны, ОМС представляет  собой  финансовый  механизм обеспечения дополнительных к бюджетным  ассигнованиям  денежных  средств  на финансирование  здравоохранения  и  оплату  медицинских  услуг.   Необходимо заметить,  что  в  сферу  ОМС  включено  только   медицинское   обслуживание населения.   Возмещение   заработка,   потерянного   за    время    болезни, осуществляется уже и дамках другой  государственной  системы  –  социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми   и   территориальными   программами   обязательного   медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации  в  целом  и  в  субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ  от  11.09.98  г.  № 1096 Базовая программа ОМС граждан России  содержит  основные  гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая  и стационарная   помощь,   предоставляемая   в   учреждениях   здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при  любых  заболеваниях,  за исключением тех, лечение которых  должно  финансироваться  за  счет  средств федерального бюджета. Значительно  (на   34,6%)   возросли   поступления   на   обязательное медицинское страхование неработающего населения – 24,1 млрд. рублей.  Однако это только 1/3 часть  от  расчетной  потребности,  которая  составляет  76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляет порядка  60%  от  общей численности населения Российской Федерации. В настоящее  время  государственные  обязательства  по  предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются  финансовыми  ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа  ОМС,  а  территориальные  программы ОМС финансируются лишь на 40-60%.

Центральные проблемы ОМС.

В  сложившейся  экономической  ситуации   сохранение   государственных обязательств   по   предоставлению   бесплатной   медицинской   помощи   на универсальной  основе  практически  нереально.   При   самых   благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного  бюджета  по  взносам  на ОМС,  привлечение  дополнительных  источников   финансирования)   финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов  медицинской  помощи  будет недостаточно.  При  этом  важно  учитывать,  что  чрезмерные   обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли,  поскольку в условиях  несбалансированности  программ  ОМС  ограничиваются  возможности полноценных договорных отношений  между  финансирующей  стороной  и  ЛПУ,  а значит, и повышения эффективности и качества  оказания  медицинской  помощи. Тем   самым   нарушается    важнейшее    условие    осуществления    реформы здравоохранения – предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее  очевиден и отрицательный  социальный  и  политический  эффект чрезмерной  декларативности   государственных   обязательств:   бесплатность медицинской помощи становится  все более иллюзорной,  растет  недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно  активизируется  теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем  на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам  труда в  общественном секторе здравоохранения. С другой – пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

 

Объем платных  медицинских  услуг  населению  с  1998  г.  по  2005  г.

увеличился  с 1,7 до 4,6% от общего итого платных  услуг населению в стране.

 

                                                                   Таблица 1

Структура платных  услуг населению (в % к итогу)

 

|Все оказанные                       |1998|1999|2000|2001|2002|2003|2004|2005|

|услуги населению,              |       |        |     |    |      |       |    |      |

|в т.ч.                                      |       |        |        |       |       |       |       |     |

|                                                |100 |100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |

|Бытовые                               | 29,4|19,3| 18,8| 18,1| 16,7| 15,7| 14,5| 13,3 |

|Пассажирского  транспорта |      |        |        |       |        |        |        |       |

|                                                | 29,3| 28,0| 25,3| 26,0| 24,5| 25,9| 25,8| 25,3|

|Связи                                      |        |        |        |        |        |        |         |      |

|Жилищно-коммунальные    | 5,9 | 7,6 | 7,9 | 8,4 | 9,2 | 10,0| 11,2 | 11,9|

|Системы образования          |10,3 |19,4 | 20,7| 21,3| 22,1|      |         |      |

|Культуры                              |       |        |        |      |        |20,4 | 20,2|  22,2|

|Туристско-экскурсионной   |  2,4 |  2,5 |  3,0 |  4,2 |  5,1 |        |       |       |

|Физической  культуры и       |  1,6 |  1,1 |  1,1 |  1,4 |  1,2 |  6,4 |  6,9 |  6,8 |

|спорта                                     | 2,0 | 1,3 |  1,3 |  2,1 |  1,9 |  1,5 |  1,6 | 1,9 |

|                                                |  0,2 | 0,3 |  0,3 |  0,3 |  0,4 |  1,8 |  1,8 |  1,7 |

|                                                |        |        |        |         |        |0,4   |0,4    |0,4 |

 

 

В 1998-2005 годах  в территориальные фонды  обязательного  медицинского страхования, их филиалы  и  страховые  медицинские  организации  от  граждан поступило около 4 млн. обращений  по  различным  аспектам  защиты  их  прав. Ежегодно возрастает сумма возмещенного ущерба по  искам,  удовлетворенным  в судебном   порядке.   Нельзя    недооценивать    и    значение    проведения вневедомственной  экспертизы  качества  медицинской  помощи.  По  сути,   мы разделили функции оказания медицинской помощи  и  функции  ее  оценки  между субъектами,  привлекая  к   защите   интересов   пациентов   профессионально подготовленных высококвалифицированных специалистов. В сложившейся ситуации необходимо отказаться от  деклараций  и  трезво оценить финансовые возможности  здравоохранения.  Практически  это  означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой  программы  ОМС.

Определяемый  этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и  условия  оказания  медицинской  помощи  в территориальных  программах  ОМС,  должен  утверждаться  вместе  с  размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения  этого стандарта. Правительство разрабатывает  и  предоставляет  базовую  программу  ОМС вместе   с   финансово-экономическими    обоснованиями    для    утверждения Государственной Думой. Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств  по  базовой программе  ОМС,  она  должна  рассчитываться  как   минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования  на  одного  жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета  территориальной  программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря,  каждая  территория  должна иметь свою базовую программу  в   размере минимальных   государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект  федерации  принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

Участники системы  ОМС.

Основными участниками  системы обязательного  медицинского  страхования помимо граждан являются непосредственно сами страхователи и страховщики. Страхователями в системе ОМС являются физические и  юридические  лица, заключившие  договор  страхования  со   страховщиком.   Страхователями   для работающего населения выступают предприятия, учреждения, организации,  лица, занимающиеся  индивидуальной  трудовой  деятельностью   и   лица   свободных профессии; для неработающего – органы исполнительной власти разных  уровней.

Страхователями  по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают страховые  взносы на обеспечение   всех   граждан   медицинским   страхованием,    выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом  и  в  настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты  труда.  Правила начисления  и уплаты страховых взносов представлены в  Инструкции  о  порядке  взимания  и  учета страховых  взносов  (платежей)  на  обязательное  медицинское   страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства  РФ  от  11.10.93 г. № 1018. В соответствии с этим документом страховые взносы  в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм  собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят:

- организации,  учреждения, предприятия;

- крестьянские  (фермерские)   хозяйства   и   родовые   семейные   общины малочисленных   народов   Севера,   занимающихся   традиционными   видами хозяйствования;

- граждан,   занимающихся    индивидуальной    трудовой    деятельностью, предпринимательской  деятельностью  без  образования  юридического  лица, частной практикой;

- граждан, использующих  труд наемных работников в  личном хозяйстве;

- лиц творческих  профессий.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на обязательное  медицинское страхование  общественные  организации  инвалидов   и   находящиеся   в   их собственности   предприятия,   объединения,   учреждения,   созданные    для осуществления их уставных целей. Страхователи  несут  ответственность  за  правильность  начисления   и своевременность  уплаты  страховых взносов.  За  нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные  финансовые  санкции  (штрафы, пени). Суммы начисленных взносов уплачиваются  в  фонды  ОМС  ежемесячно,  не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального фонда ОМС, а 0,2%  -  на счет федерального ФОМС.

Фонды ОМС –  это самостоятельные государственные  кредитные  учреждения, реализующие государственную политику в  области  обязательного  медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых  взносов, обеспечения  финансовой   стабильности   государственной   системы   ОМС   и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. По Закону «О медицинском страховании граждан в  Российской  Федерации» существует три группы субъектов управления  организацией  и  финансированием ОМС. Эти субъекты  заключают  договоры  на  осуществление  ОМС,  собирают  и аккумулируют страховые взносы, направляют  средства  на  оплату  медицинских услуг. С точки зрения теории страхования  они  выступают  страховщиками,  но имеют существенные различия и обладают строго  разграниченными  полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.

Федеральные фонды  ОМС создаются высшим органом законодательной  власти и Правительством РФ. Территориальные фонды  ОМС  создаются  соответствующими органами  законодательной  и  исполнительной  власти  субъектов   Федерации. Финансовые средства фондов ОМС  находятся  в  государственной  собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

 

ГЛАВА 3. МЕДЕЦИНСКОЕ  СТРАХОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ.

3.1. Зарубежный  опыт медицинского страхования.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских  расходов, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. В мире сложилось несколько моделей национального здравоохранения. США придерживаются индивидуалистской модели, при которой незначительный по объему оказываемой медицинской помощи государственный сектор здравоохранение дополнен развитой системой медицинского страхования. Государственный сектор здравоохранения обеспечивает в основном ургентную помощь  и лечение социально-значимых заболеваний. Медицинское страхование, частное, осуществляется двух видах – коллективном и индивидуальном. Причем каждый работающий американец, застрахованный работодателем, стремится кроме кого в индивидуальном порядке застраховаться на случай болезни и застраховать членов семьи. ОМС, как элемент государственных гарантий предоставления медицинской помощи, отсутствует. Существующее государственное медицинское страхование распространяется лишь на отдельные категории работников: государственных служащих, чинов полиции, военнослужащих. Страховщиками выступают частные компании, страхование называется государственным лишь потому, что страховые взносы уплачиваются из бюджета. 
Германия придерживается смешанной системы, когда существует развитой государственный сектор здравоохранения и развитые системы обязательного и частного (негосударственного) медицинского страхования. При необходимости застрахованный может кроме услуг в рамках обязательного страхования прибегнуть к услугам, предоставляемым частными страховыми компаниями.