Медицинское страхование

Введение

Право на охрану здоровья имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья, имеющее  своей целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Как известно, право на охрану здоровья граждан РФ государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Медицинское страхование  позволяет человеку сопоставить  необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Новая страховая система  здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

-свои собственные фонды (Федеральный и территориальные);

-систему подчиненности;

-способность к саморегулированию.

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что  страхование сейчас является одной  из важнейший сфер экономики и  наименее изученной из всех. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей.

В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

Целью курсовой работы является рассмотреть понятие медицинского страхования, его сущность и систему в России, а так же рассмотреть перспективы его развития.

В ходе работы над курсовой работой следует осуществить  ряд задач:

-дать определение медицинскому страхованию;

-проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;

-рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

Объектом исследования является медицинское страхование. В качестве предмета исследования выступает особенности медицинского страхования в РФ.

 

 

ГЛАВА I. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: ПОНЯТИЕ, СУЩНОСТЬ И ВИДЫ

1.1.Определение понятия и сущности медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран  с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

-затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

-потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

          Страхование медицинских затрат  является страхованием ущерба  и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

Обязательное медицинское страхование - это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках Закона.

2. .Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения.  Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России ОМС является государственным и всеобщим для  населения. Это означает, что государство  в лице своих законодательных  и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения РФ.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации  страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно  установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Обязательное медицинское  страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной системы ОМС  формируются за счет обязательных целевых  платежей различных категорий страхователей.

Средствами обязательного  медицинского страхования управляют  Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС.

Фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Страхователи - это юридические  или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при  обязательном медицинском страховании  неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

Страховые взносы начисляются  по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том  числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов  уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда  оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут  ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:

-за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;

-за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам – штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

-в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;

-за просрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения  ежемесячно, не позднее 25-го числа, в  размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств  в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.

Страхователь при желании  может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

-участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;