Медицинское страхование

Страхователь по согласованию со страховщиком имеет право в течение срока  действия договора страхования увеличить  размер страховой суммы, расширить или изменить перечень программ страхования для конкретного застрахованного лица с доплатой соответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением.

Страховая премия (страховые взносы) может быть уплачена страхователем наличными деньгами страховщику (его представителю) или перечислена на счет страховщика путем безналичных расчетов. По окончании срока действия договора страхования неиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит.

При досрочном прекращении договора страхования в связи с тем, что возможность наступления страхового случая отпала по иным обстоятельствам, чем наступление страхового случая, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовал договор страхования. В случае расторжения договора страхования по инициативе страхователя уплаченная страховая премия возврату не подлежит.

В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые полисы в течение трех рабочих дней возвращаются страховщику и считаются недействительными с даты прекращения договора страхования.

Страховым случаем по договору страхования  является обращение застрахованного лица (или иного лица – по поводу смерти застрахованного лица) в медицинское учреждение или иное учреждение из числа предусмотренных договором страхования за услугами по поводу травмы, обострения хронического заболевания, пищевой токсикоинфекции и других заболеваний, восстановительного лечения или смерти застрахованного. Услуги предоставляются застрахованному лицу в соответствии с предусмотренной договором страхования программой страхования путем оказания консультативной, профилактической, реабилитационной, бальнеологической, диагностической, фармакологической, экстренной и иной медицинской помощи. По медицинским показаниям могут быть предоставлены медико-транспортные услуги, услуги по эвакуации и репатриации. Страховщик производит оплату медицинским учреждениям, сервисным или ассистанским компаниям или иным учреждениям оказанных застрахованным лицам при наступлении страхового случая услуг в пределах страховой суммы. Услуги предоставляются в порядке и на условиях, предусмотренных договором и программами страхования.

В договоре страхования может быть установлен выжидательный период - промежуток времени, в течение которого обращение застрахованного лица за медицинскими услугами не является страховым случаем. При этом обязательства страховщика по договору страхования возникают по окончании выжидательного периода.

Страховщик освобождается от оплаты полученных застрахованным лицом услуг, если они не предусмотрены договором страхования или не согласованы со страховщиком в дополнительном соглашении.

Для получения услуг по договору страхования при наступлении  страхового случая застрахованное лицо обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к страховщику по указанным им телефонам.

Страховщик проверяет соответствие оказываемых застрахованному лицу услуг оговоренному в договоре объему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокам предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг.

До оплаты счета за фактически оказанные услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности, утвержденным прейскурантам цен. После  проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий страховщик осуществляет оплату счетов.

Обоснованность претензий  застрахованного лица определяется экспертной комиссией, состоящей из представителей страховщика, застрахованного лица и медицинского учреждения, а в случае необходимости - независимой экспертной комиссией.

Страхователь также  несет ответственность по договору страхования:

-при установлении факта передачи страхового полиса застрахованного лица другому лицу с целью получения последним услуг по договору страхования, страховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении такого застрахованного лица;

-в случае получения застрахованным лицом услуг, не относящихся к страховому случаю, застрахованное лицо самостоятельно оплачивает эти услуги, при этом страховщик вправе расторгнуть договор страхования в отношении данного застрахованного лица.

Договор страхования  прекращается, и застрахованное лицо теряет право на получение услуг  по договору в следующих случаях:

-при истечении срока действия договора страхования;

-в случае смерти застрахованного лица (за исключением услуг в связи со смертью застрахованного лица);

-в случае исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованным лицом) по договору страхования в полном объеме;

-по требованию (инициативе) страховщика при неуплате страхователем страхового взноса в установленные договором страхования сроки и размере, а также в случае невыполнения страхователем (застрахованным лицом) обязательств, предусмотренных договором страхования и разработанными правилами;

-по требованию (инициативе) страхователя при невыполнении страховщиком правил страхования и обязательств по договору страхования;

-при ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом и не имеющего правопреемника;

-в случае смерти страхователя – физического лица;

-при ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;

-при принятии судом решения о признании договора страхования недействительным;

-в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

Договор страхования  досрочно прекращается по требованию страхователя при уведомлении им страховщика не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

Добровольное медицинское  страхование предусматривает как  основные, так и специальные программы  медицинского страхования.

К основным программам по дополнительному медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь.

1.Амбулаторно-клиническое  обслуживание

Условия данной программы  предусматривают прикрепление застрахованного к какому-либо конкретному лечебному учреждению. Застрахованы могут быть как взрослые, так и дети.

(медицинская помощь на дому; оформление листов нетрудоспособности (больничных листов); оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов за исключением льготного лекарственного обеспечения; прием врачами-терапевтами и специалистами; диагностика исследования по медицинским показателям (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическая служба, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование); восстановительное лечение на базе лечебного учреждения, указанного в договоре страхования (физиотерапия, лечебная физкультура).

2.Медицинское  обслуживание в условиях стационара

Объем предоставляемой  помощи медицинского обслуживания в  условиях стационара предусматривает:

-организацию и оплату медицинской помощи в условиях стационара в платном порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

-размещение застрахованного в двухместных палатах;

-срок пребывания застрахованного в стационаре определяется по медицинским показаниям.

3.Услуги семейного врача

Программа предусматривает  возможность обслуживания каждого  застрахованного в различных лечебных учреждениях. Одновременно ему предлагают услуги личного врача, который консультирует застрахованного, координирует его действия при необходимости обращения в лечебное учреждение. К услугам застрахованных - специализированная круглосуточная диспетчерская, в которой постоянно дежурят специализированные врачи.

4.Скорая помощь

Программа гарантирует  оказание медицинской помощи по экстренным показателям в пределах административной территории. Данная программа особо распространена в Москве и Подмосковье.

2.Ведение беременности  и родов.

3.Санаторно-курортное  лечение.

Названной программой предусмотрено  получение восстановительно-реабилитационных услуг лицами с различными заболеваниями.

Подводя итоги рассмотрения вопросов по добровольному и обязательному медицинскому страхованию, хотелось бы провести несколько отличий этих видов страхования.

Обязанность страхователя при обязательном медицинском страховании  вытекает из закона, а при добровольном медицинском страховании основана только на договорных отношениях. Добровольное страхование не исключает необходимости осуществления обязательного медицинского страхования путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком

Обязательное медицинское  страхование осуществляется в целях  обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, а добровольное медицинское страхование осуществляется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан и работодателей.

Субъекты обязательного  и добровольного медицинского страхования  различны. Различия есть и между  страхователями, и между страховщиками. Так, страховщиком в обязательном медицинском  страховании выступают государственные организации, а в добровольном – негосударственные организации независимо от их организационно-правовой формы.

Еще одно отличие обязательного  и добровольного медицинского страхования заключается в источниках поступления средств в страховые фонды.

При добровольном медицинском страховании источником средств страхового фонда являются личные доходы граждан и организаций, а в обязательном – средства федерального бюджета РФ.

ГЛАВА II. Анализ состояния медицинского страхования в РФ и его финансирования

2.1. Современное состояние медицинского страхования в России

Средства системы ОМС  при всех издержках постоянно, целенаправленно  и стабильно поступали на счета  медицинских учреждений для выплаты  заработной платы медицинским работникам, оплаты лекарственных препаратов и  питания пациентов. Опыт прошедших лет подтвердил правильность выбора страховой модели в качестве альтернативы неэффективному бюджетному финансированию здравоохранения.

Однако за 15 лет успешного  внедрения «смешанной» модели финансирования здравоохранения накопилось множество проблем, которые требуют своего разрешения. Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительного принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

В старой бюджетной структуре  государственных расходов на здравоохранение  средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ - около 50%, средства обязательного медицинского страхования - 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России - снижающийся уровень ответственности за ее финансирование. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе превратились в пустые декларации. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2009 году позволил установить дефицит их финансирования в 60 субъектах РФ.

Платность медицинских  услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных).

Рис.1. Расходы на медицинские услуги.

          Более 50% пациентов платят за  лечение в стационарах, 30% - за  амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги. Это можно увидеть на рисунке  2.

Рис.2. Структура затрат на медицинские услуги

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:

1. Острейшая нехватка  денежных средств в связи с  отсутствием ощутимого экономического  роста в стране и сохраняющимся  остаточным принципом финансирования  здравоохраненческой отрасли.

Объем государственных  расходов в России на здравоохранение  в 2011 составляет 3,3%. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия – 3,4%, Парагвай – 3,0%, Перу – 2,8%).

Рис.3. Расходы на здравоохранения  в развивающихся странах

Но в отличие от России, за эти деньги государство  гарантирует там самый минимум  – первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного  благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг.

Так же счетной палатой  РФ проведен анализ тенденций показателей, предусмотренных в прогнозе социально-экономического развития России на 2013 и плановый период 2014 и 2015 гг., разработанном Минэкономразвития России, характеризующих доступность населения к бесплатной медицинской помощи. Из них видно что, государственные расходы на здравоохранение в 2012 г. и планируемом периоде 2013 и 2014 гг. останутся ниже уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения. Так, государственные расходы на здравоохранение к 2013 г. достигнут всего лишь 3,9%, вместо рекомендуемых от 5 до 6%. Сегодня доля средств, направляемых из бюджета всех уровней на здравоохранение, составляет примерно 3,3% РФ. Европейский уровень - 7,2 %.