Обязательное медицинское страхование: проблемы и перспективы

 

Министерство образования  и науки.

Государственное образовательное  учреждение

высшего профессионального  образования

«Омский государственный  институт сервиса»

Кафедра «Бухгалтерский учёт, анализ и аудит»

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 по дисциплине  «Страхование»

на тему  «Обязательное медицинское страхование: проблемы и перспективы»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил:                                                                               студент 3-его курса гр. Б101

Смирнова Е. Д.

Проверил:

доцент Шевченко О. Ю.

 

 

 

 

 

 

Омск – 2012 г.

Содержание:

 

Введение…………………………………………………………………………...3

1. Принципы и задачи обязательного медицинского страхования в РФ .….…4

2. Основные проблемы обязательного медицинского страхования и пути их решения………………………………………………………………..…………..7

3. Перспективы развития обязательного медицинского страхования………..10

Заключение……………………………………………………………………….14

Список  литературы……………………………………………………………...15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Обязательное медицинское  страхование - составная часть системы  социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного  медицинского страхования) явилось  первым организационным шагом в  попытке реформирования системы  социального страхования в России.

Развитие российского  общества на современном этапе характеризуется  экономическими, организационными и  функциональными изменениями во всех сферах его жизнедеятельности, в том числе в системе медицинского страхования. Формирование цивилизованного  рынка медицинских услуг, рациональное использование его ресурсов не только затрагивают интересы каждого человека, но и предопределяют, в известной  мере, показатели здоровья нации, качества и уровня жизни населения. Главная цель модернизации российского здравоохранения - доступность и повышение качества медицинской помощи для широких слоев населения. Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи.

Целью работы является изучение сущности обязательного медицинского страхования, проблем и перспектив его развития в России. Из поставленной цели вытекают следующие задачи:

- рассмотреть принципы и задачи обязательного медицинского страхования;

- охарактеризовать основные проблемы;

- проанализировать перспективы развития обязательного медицинского страхования в России.

Работа состоит из трех разделов. Первый раздел характеризует понятие и сущность системы обязательного медицинского страхования. Второй раздел посвящен проблемам ОМС и путям их решения. Последний раздел характеризует перспективы развития обязательного медицинского страхования в России.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.  Принципы и задачи обязательного медицинского страхования в РФ

 

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получения  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования  целесообразно рассматривать в  двух аспектах.

В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного  здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан  финансируется «снизу». Страховые  фонды образуются за счет различных  источников финансирования: средств  государственного бюджета, взносов  предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс  поступления финансовых ресурсов и  их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения  этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора. Медицинское страхование, способствует накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».

Принципы обязательного  медицинского страхования и их сущность:

·   Всеобщность –  все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места  жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских  услуг, включенных в территориальные  программы обязательного медицинского страхования.

·    Государственность  – средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной  собственности РФ, им управляет федеральные  и территориальные фонды ОМС, специализированные страховые медицинские  организации. Государство выступает  непосредственным страхователем для  неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

·   Некоммерческий характер – вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного  медицинского страхования.

·   Обязательность - Местные  органы исполнительной власти и юридические  лица (предприятия, учреждения, организации  и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,1% от фонда заработной платы в  территориальный фонд ОМС и в  определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и/ или штрафа.

Объекты и субъекты медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская  организация, медицинское учреждение.

Страхователь - это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения  со страховщиком в силу закона или  двусторонней сделки (договора страхования).

Страховщик - юридическое  лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством  РФ, созданное для осуществления  страховой деятельности (страховые  организации и общества взаимного  страхования) и получившее в установленном  законом порядке лицензию на осуществление  страховой деятельности на территории РФ. Страховщик - страховая медицинская  организация, которая оплачивает оказанную  ею застрахованным гражданам медицинскую  помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.

Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор  обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС –  это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту  жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и  иностранные граждане и лица без  гражданства, имеющие регистрацию  по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика).

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием. Задачи, функции, права  и обязанности страховой медицинской  организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение  о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское  страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства  Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Взаимоотношения между страхователем  и страховой медицинской организацией реализуется через страховые  взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются  как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Объектом обязательного  медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС  или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис  лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.

При утере полиса бесплатно  выдается дубликат. На территории РФ действует  страховой полис обязательного  медицинского страхования единого  образца.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Основные проблемы  обязательного медицинского страхования  и пути их решения.

 

В последние годы с регулярной периодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинского страхования, что по времени  совпадает с обсуждением данного  вопроса в верхних этажах исполнительной и законодательной власти.

Итак, каковы же проблемы обязательного  медицинского страхования (ОМС) в современной  России. Приведем их в следующем  порядке:

Проблема политическая –  существует политическое намерение  реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях  Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и пока политическое решение  по этому вопросу отсутствует.

Проблема экономическая  – существующая, в соответствии с действующим Законом “О медицинском  страховании граждан в РФ”  №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования, хотя и предусматривает  страхование неработающего населения  за счет средств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого страхования.

Проблема социальная - медицинское  страхование не находит поддержки  ни у населения, ни у врачей. У  медицинского страхования нет социальной базы.

Проблема организационная  – созданная инфраструктура обязательного  медицинского страхования (далее –  ОМС), различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем  исполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять  свое функциональное предназначение в  полном объеме в соответствии с законодательством.

Проблема информационной поддержки – все еще не удалось  обеспечить адекватную информационную поддержку процессам перехода к  медицинскому страхованию. Зачастую в  средствах массовой информации высказываются  поверхностные суждения по данному  сложному предмету не совсем профессионально-подготовленными  людьми.

Проблема терминологическая  – существует серьезная путаница в терминологии: в обиход запущены различные термины, которые искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его принципах.

Одной из наиболее острых проблем  обязательного медицинского страхования  является то, что при поступлении  средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население  из средств выделенного бюджета  здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую  и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС  практически на всех территориях  отмечается неоправданно большим разнообразием  моделей страхования. Это объясняется  главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения  что-либо менять.

Результаты сборов страховых  взносов и наличие задолженности  по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования  показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов  сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения  не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена  неспособностью собирать страховые  взносы вовремя.