Обязательное медицинское страхование: проблемы и перспективы

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и  экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранение РФ 1996 № 4 с.17.

Еще одна острая проблема - это  проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы  ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными  проблемами Министерство здравоохранения  и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

исполнение Закона РФ «  О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов  РФ должно быть безусловным;

в связи с обеспеченностью  финансовыми средствами территориальных  программ ОМС, составляющей в среднем  по России 40%, а в некоторых территориях 10 - 20 %, целесообразно рассмотреть  об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в  условиях медицинского страховании.

Таким образом, проводимая в  России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования  предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и  клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской  помощи и обеспечение конституционных  прав населения РФ на гарантированный  государством объем медицинской  помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Перспективы развития обязательного медицинского страхования

 

Система здравоохранения  в России последние годы, кажется, пребывает в непрерывном состоянии  реформирования. В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.

Страховщиком по ОМС в  силу Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 № 326-ФЗ является Федеральный фонд ОМС. Граждане получили право выбора страховой медицинской  организации, но условия ОМС во всех страховых медицинских организациях (СМО) примерно одинаковы (отличия могут  быть лишь в заботе о защите прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи), поэтому активного  перехода застрахованных из одной СМО  в другую не наблюдается, хотя отдельные  СМО активно агитируют граждан переходить к ним.

Основные задачи СМО сегодня  – информирование граждан об их правах в системе ОМС, выдача и  замена полисов ОМС, контроль качества медицинской помощи в медицинских  организациях и её оплата.

Перспективы развития ОМС  и планируется реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования  отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается  значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение  к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные  расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней  на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых  подходов для планирующегося  значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.

4. Принятие закона о  государственных гарантиях оказания  гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии  оказания гражданам страны бесплатной  медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б)  ясными для населения, в) финансово  сбалансированными. Для людей  жизненно важно знать, что можно  получить на бесплатной основе  и за что придется заплатить.  Обращаясь в медицинскую организацию,  пациент должен иметь ясное  представление о мере своих  гарантий. И она должна быть  единой для всех;

- среди возможных вариантов  реформирования государственных  гарантий в настоящее время  четко обозначился один главный  – конкретизировать гарантии  оказания бесплатной медицинской  помощи по видам, объемам, порядку  и условиям ее оказания. По  каждому заболеванию устанавливается  набор услуг и лекарственных  средств, предоставление которых  гарантируется государством на  бесплатной основе. Этот набор  определяется на основе федеральных  медицинских стандартов, которые  конкретизируются медико-экономическими  территориальными стандартами, разрабатываемыми  и утверждаемыми субъектами РФ  и выполняющими функцию минимальных  социальных стандартов;

-  люди должны быть  уверены в том, что эти гарантии  будут реально обеспечены. Нужны  новые механизмы их реализации, в которых четко определены  роли тех, кто обеспечивает  соблюдение гарантий (роль врача,  администрации медицинской организации,  страховщика, органа управления), простые процедуры рассмотрения  жалоб, санкции за нарушения  и прочее;

- ясность государственных  гарантий обеспечивается информированием  пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин  поймет содержание стандарта  во всех деталях, но  наиболее  важные для него наборы услуг  должны стать абсолютно прозрачными  и доступными для пациента. И  это вполне реально.

5. Обеспечение сбалансированности  объемов медицинской помощи Базовой  (территориальной) программы ОМС  с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления  этого важного перспективного направления  следующие:

- увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом  стоимости «страхового года» работающих граждан;

- отказ от регрессивной  шкалы налогообложения фонда  оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика  и переход к плоской шкале  налогообложения фонда оплаты  труда, независимо от размеров оплаты труда;

- установление четких  требований к размеру и механизмам  уплаты страховых взносов за  неработающее население, вносимых  из региональных бюджетов;

- установление единого  порядка определения субсидий  и дотаций регионам не только  из средств ФОМС, но и федерального  бюджета.

- увеличение доли государственного  финансирования здравоохранения   в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.

6. Внедрение единых, наиболее  эффективных способов оплаты  медицинской помощи:

-отказ от методов сметного  финансирования сети медицинских  организаций;

-переход от метода  ретроспективного возмещения расходов  на медицинскую помощи (метод  «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;

- в первичной медико-санитарной  помощи – сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости  отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается  вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между  Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

8. Осуществление действенного  государственного регулирования  платных медицинских услуг.

Государственное регулирование  платных услуг предполагает осуществление  следующих давно назревших действий:

-четкое определение перечня  медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках  государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%.  Напомним, что у нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате.

9. Развитие солидарных  форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению  более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения  пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, – тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный.

Дополнительные программы  целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размер страхового взноса.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

Оценка места и роли обязательного медицинского страхования  в финансировании системы здравоохранения  России показала его значимость в  современных условиях.

Реформирование российской системы здравоохранения повлекло за собой изменение основных источников ее финансирования. При существовавшем ранее бюджетном финансировании основным источником средств был  государственный бюджет. В настоящее  время перечень источников финансирования отрасли существенно расширился. Это - средства обязательного медицинского страхования, средства бюджетов разных уровней, личные средства граждан, средства добровольного медицинского страхования  и другие источники, не запрещенные  действующим законодательством.

Мировой опыт доказывает, что  система ОМС эффективно развивается  только при создании конкурентной среды  для страховых и медицинских  организаций, при широком внедрении  страховых принципов.

Для создания идеальной модели страховой медицины необходимо использование  «накопительного принципа» и  за счет этого оказывать качественную медицинскую помощь застрахованному  лицу.

Система обязательного медицинского страхования показала свою способность  к совершенствованию. Являясь по понятным причинам одним из центров  внимания общества, система ОМС претерпела в последние годы значительные изменения  в части сбора страховых взносов. Наметились новые пути развития обязательного  медицинского страхования, его финансирование, развитие конкурентной основы в области  страхования и предоставление медицинских  услуг, а также повышения качества услуг и их контроля.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Фёдорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения /Т.А.Фёдорова // Финансы. – 2008. - №10. – С.48-51.

2. Право социального обеспечения России: Учебник. / Под ред. К. Н. Гусова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008. - 488 с.

3. Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010

4. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации (проект) /Российское аграрное движение. Общероссийская общественная организация. – Электрон. дан. – М., 2007

5. Закон « О медицинском страховании граждан в РФ»