Организация обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

 

аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для  обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

 

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд выполняет  в обществе следующие функции:

 

1) осуществляет выравнивание  финансовых условий деятельности  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

 

осуществляет совместно  с территориальными фондами обязательного  медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного  медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

 

осуществляет в пределах своей компетенции организационно- методическую деятельность по обеспечению  функционирования системы обязательного  медицинского страхования;

 

вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

 

участвует в разработке базовой программы ОМС граждан;

 

осуществляет сбор и  анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

 

организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для  системы обязательного медицинского страхования;

 

изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов  по вопросам обязательного медицинского страхования;

 

обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

 

участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

 

ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

 

 

Также принимает участие  в работе ТФОМС комитеты по здравоохранению  субъектов Федерации.

 

Их основные функции  в системе ОМС 

 

- контроль за качеством  предоставляемой населению медицинской  помощи, а также изделий медицинского  назначения;

 

- разработка Территориальной  программы ОМС;

 

- участие в утверждении  тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицин-ского страхования.

 

В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного  медицин-ского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с  законодательством РФ.

 

Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

 

3. ОСНОВНЫЕ  УЧАСТНИКИ СИСТЕМЫ ОМС И ИХ  ФУНКЦИИ

 

Страхователь - это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения  со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования). Страхователями в РФ признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования, либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователи могут заключать договоры о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц). При этом они могут назначать физических или юридических лиц (выгодоприобретателей) для получения страховых выплат по договорам страхования. Страхователь обязан своевременно вносить страховые взносы (страховые премии). Страхователь (в системе ТФОМС) - для неработающего населения - Администрация субъекта федерации, для работающего населения - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, зарегистрированные в установленном порядке в субъекте РФ. Конкретный перечень плательщиков страховых взносов на ОМС определяется в соответствии с законодательством РФ.

 

Основные функции страхователей-предприятий в системе ОМС:

 

- уплата страховых  взносов на ОМС в порядке,  установленном действующим законодательством;

 

- заключение договора  ОМС работающих граждан с выбранной  страховой медицинской организацией.

 

Страховщик - юридическое  лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданное для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. Страховщик - страховая медицинская организация, которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.

 

Основные функции страховщиков (страховых медицинских организаций) состоят в том, чтобы:

 

- осуществлять ОМС  путем заключения договоров ОМС  со страхователями и договоров  на оказание медицинских услуг  застрахованному контингенту с  медицинскими учреждениями;

 

- принимать участие  в определении тарифов на медицинские  услуги;

 

- контролировать объем,  сроки и качество медицинской  помощи в соответствии с условиями  договора;

 

- защищать интересы  застрахованных.

 

 

Действия застрахованного  гражданина при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования. При несоблюдении медицинским учреждением условий предоставления застрахованному гражданину медицинской помощи, гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой полис. Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных ею граждан и контролировать объем, сроки и качество помощи по договору с медицинским учреждением.

 

Страхователь обязан уплачивать налог в размерах, сроки  и порядке, предусмотренном Налоговым  Кодексом Российской Федерации; заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового договора; представить страховщику данные, необходимые для осуществления обязательного медицинского страхования. С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного .

 

Кроме того, Правительство  республик в составе Российской Федерации, автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, являющиеся согласно ст. 2 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-1 « О медицинском страховании граждан в РФ» страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

 

1) гражданин не должен  работать;

 

2) гражданин должен  постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, это касается вынужденных переселенцев и лиц попавших в экстремальные ситуации.

 

А прекращается обязанность  органа государственного управления как  страхователя :

 

- при поступлении гражданина  на работу;

 

- при перемене гражданином места жительства;

 

- в случае смерти  гражданина.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

 

Итак, изучение темы позволяет  сделать следующие краткие выводы:

 

1) Обеспечение бесплатной  медицинской помощи и равных  возможностей поддержания уровня  здоровья через внедрение системы  медицинского страхования является важнейшей составной частью государственной социальной политики.

 

2) Медицинское страхование  представляет собой систему механизмов  общественного здравоохранения,  экономическую основу которой  составляет финансирование из  специальных страховых фондов. Цель ОМС - обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в системе обязательного медицинского страхования.

 

3) Средствами, включенными  в систему ОМС, управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС.

 

4) Обязательное медицинское  страхование предусматривает страхование  двух категорий населения: работающих  граждан - по месту работы, независимо  от места регистрации; неработающих  граждан РФ - по месту постоянного проживания на территории РФ.

 

В целом переход к  новым экономическим отношениям в здравоохранении благодаря  медицинскому страхованию создал основу для внедрения страховых принципов  оплаты медицинской помощи и системы  защиты прав граждан в обеспечении качественной медицинской помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

 

Нормативно-правовые документы

 

 

1. Закон РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2006 г.). Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/87

 

2. Устав Федерального  фонда обязательного медицинского  страхования, утвержден постановлением  Правительства РФ 29 июля 1998 г. №  857. Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/ffoms/regulations

 

Учебная литература

 

4. Буянова М.О., Кобзева  С.И., Кондратьева 3.А. Право социального  обеспечения: Учебник. - М.: ТК Велби,  КноРус, 2007. - 384 с.

 

5. Право социального  обеспечения России: Учебник. / Под  ред. К. Н. Гусова. - 3-е изд., перераб.  и доп. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008. - 488 с.

 

6. Шахов В.В. Страхование.  – М., 2005 г.

 

7. Сплетухов Ю.А., Дюжиков  Е.Ф. Страхование. – М., 2006 г.

 

8. Федорова Основы  страховой деятельности. – М., 2002г.

 

Дополнительная литература

 

9. Комаров Ю.М. Организация медицинского страхования в России и за рубежом. // Вестник государственного страхования.-№9. - 2005. - с.16-23.

 

10. Кузнецов А.В. Реформа системы обязательного медицинского страхования на современном этапе. // Современные аспекты экономики. - №8. - 2007. - c.33-36.