Организация системы медицинского страхования в современной России

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Южно-Уральский государственный университет» (НИУ)

Факультет «Экономика и управление»

Кафедра «Экономическая теория и мировая экономика»

 

 

 

 

 

 

 

Реферат

По курсу: «Управление социальной сферой муниципального образования»

На тему: Организация системы медицинского страхования в современной России.

 

 

 

 

                                 Преподаватель: Макарова Т. Д.

                                                                            Выполнил:  студент группы  –469

Тулаева Г.Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

                                               Челябинск 2015

 

                                     Содержание

 

Введение…………………………………………………………………………3

Глава I. Краткая история становления медицинского страхования в России..4

Глава II. Система обязательного медицинского страхования…………………7

2.1 Общие сведения об обязательном медицинском страховании…………….7

2.2 Принципы обязательного медицинского страхования и их сущность…...10

Глава III. Добровольное медицинское страхование………………………...…12

Глава IV. Круг проблем становления медицинского страхования и их возможное решение…………………………………………………………...…15

Заключение……………………………………………………………………….18

Список используемой литературы…………………………………………...…19

 

 

Введение

 

Медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

• формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;
• построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;
• обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;
• осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена. Медицинское страхование осуществляется в 2-х формах: обязательном и добровольном.

 

 

Глава I. Краткая история становления медицинского страхования в России

 

Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт – Петербурге1. Развитие и оформление системы медицинского страхования в России проходило несколько этапов.

I. C марта 1861 по июнь 1903 года. В 1861 году  был принят первый законодательный  акт, вводивший элементы обязательного  страхования в России. В 1866г. был  принят Закон, предусматривающий  создание при фабриках и заводах больниц.

II. С июня 1903 - по июнь 1912 года. Особое  значение в становлении медицинского  страхования в России имел  принятый в 1903 году Закон «О  вознаграждении граждан, потерпевших  вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности».

III. С июня 1912 по июль 1917 года. В 1912 г. 3-ей Государственной Думой  было сделано немало усилий  для социального обновления страны, в том числе 23 июня 1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт – Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июля 1913г. были созданы больничные кассы во многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих от несчастных случаев. По закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

• Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.
• Амбулаторное лечение.
• Родовспоможение.
• Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

IV. С июля 1917 по октябрь 1917 г. После  Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области медицинского страхования. 25 июля 1917г. было принято Положение, согласно которому: расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих; предоставление права больничным кассам объединятся, при необходимости в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового Присутствия.

V. С октября 1917 по ноябрь 1921года. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссариата труда от 30 ноября 1917г. о Введении в России «полного социального страхования». Логическим продолжением начатой политики наркомздравской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31 октября 1918 г., которым было утверждено «Положение о социальном обеспечении трудящихся». 19 февраля 1919г. В. И. Ленин подписал Декрет «о передаче все лечебной власти части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения».

IV. С ноября 1921 по 1929 год. С 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика, и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют Постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 гг.

И лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г., который в дальнейшем претерпел множество изменений и дополнений, можно говорить о новом этапе в развитии и продвижении обязательного медицинского страхования в России.

В соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в 2-х формах: обязательном и добровольном.

 

 

Глава II. Система обязательного медицинского страхования

 

2.1 Общие сведения об обязательном медицинском страховании

 

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная2.

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь. В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются:

1. для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;
2. для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. №1018.

Страховая медицинская организация включает в себя следующее3:

• проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
• реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
• защищает права и интересы своих клиентов,
• обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС (добровольного медицинского страхования). Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат4.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

 

2.2 Принципы обязательного медицинского  страхования и их сущность

 

1. Всеобщность. Все граждане РФ  независимо от пола, возраста, состояния  здоровья, места жительства, уровня  личного дохода имеют право  на получение медицинских услуг, включенных в территориальные  программы обязательного медицинского  страхования5.