Организация системы медицинского страхования в современной России

2. Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

3. Некоммерческий характер. Вся  получаемая прибыль от операций  по ОМС направляется на пополнение  финансовых резервов системы  обязательного медицинского страхования.

4. Обязательность. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

 

 

Глава III. Добровольное медицинское страхование

 

Добровольное медицинское страхование - это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования6.

Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.

По данным рейтингам можно определить компании - лидеры в том или ином виде страхования, но надежнее те, у кого хорошие позиции не в одном, а нескольких видах страхования - это показывает, что у страховой компании сбалансированный портфель рисков, следовательно, она более устойчива к любым внешним воздействиям и, следовательно, более надежна.

Страховые компании предлагают обычно несколько видов страховых программ. Это могут быть программы амбулаторно-поликлинического обслуживания, стационарного обслуживания, программы альтернативной стоматологии, сетевое медицинское обслуживание, программы с личным врачом, альтернативная экстренная помощь и т.д.

В рамках программы, например, амбулаторно-поликлинического обслуживания можно выбрать следующие варианты покрытия: 1. лечебно-диагностические приемы врачей, диагностические исследования, лечебные процедуры;

2. стоматология;

3. помощь на дому;

4. экстренная медицинская помощь.

На что необходимо обратить внимание при организации ДМО:

1)Перечень специалистов и отсутствие/наличие  ограничений по их посещению может варьироваться в зависимости от выбранного в качестве базы к программе лечебного учреждения, а также ограничений самой программы.

2)Диагностические исследования, возможные  в рамках договора страхования, также могут быть самыми разнообразными. Так, например, лабораторная диагностика может включать в себя дополнительно некоторые виды гормональных и иммунологических анализов, микробиологические анализы и т.д.

3)Лечебные процедуры, предлагаемые  на базе конкретного лечебного  учреждения, могут включать в себя массаж, лечебную физкультуру, мануальную терапию, рефлексотерапию и т.д. В рамках страховой программы обычно предусмотрены ограничения по количеству этих лечебных процедур.

4)Стоматология обычно предлагается  без косметологии и протезирования.

5)Обычно помощь на дому оказывается в пределах МКАД.

6)Неотложная медицинская помощь  в рамках программы амбулаторно-поликлинического  обслуживания на базе выбранного  медицинского учреждения также  осуществляется в пределах города.

Описанные выше варианты покрытия можно покупать в комплексе, базовым элементом которого выступает первый вариант: лечебно-диагностические приемы врачей, диагностические исследования, лечебные процедуры, или, как еще его называют - «поликлиника». Стоимость страхового полиса будет зависеть как от комплексности программы, так и от уровня лечебного заведения и набора предлагаемых в рамках договора услуг.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственную лицензию на право заниматься такой деятельностью. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с действующим законодательством. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному всех необходимых медицинских услуг в соответствующем объеме и качестве. Такой договор должен содержать: наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, права и обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное7.

 

 

Глава IV. Круг проблем становления медицинского страхования и их возможное решение

 

В последние годы с регулярной периодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинского страхования, что по времени совпадает с обсуждением данного вопроса в верхних этажах исполнительной и законодательной власти8.

Проблема политическая – существует политическое намерение реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и пока политическое решение по этому вопросу отсутствует.

Проблема экономическая – существующая, в соответствии с действующим Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования, хотя и предусматривает страхование неработающего населения за счет средств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого страхования.

Проблема социальная - медицинское страхование не находит поддержки ни у населения, ни у врачей. У медицинского страхования нет социальной базы.

Проблема организационная – созданная инфраструктура обязательного медицинского страхования, различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем исполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять свое функциональное предназначение в полном объеме в соответствии с законодательством.

Проблема информационной поддержки – все еще не удалось обеспечить адекватную информационную поддержку процессам перехода к медицинскому страхованию. Зачастую в средствах массовой информации высказываются поверхностные суждения по данному сложному предмету не совсем профессионально-подготовленными людьми.

Проблема терминологическая – существует серьезная путаница в терминологии: в обиход запущены различные термины, которые искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его принципах.

Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

• обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
• обеспечить эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
• устранить недостатки, накопившихся в системе за период ее существования;
• гармонизировать правовые и организационно-экономические механизмы взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.

Именно эти задачи модернизации обязательного медицинского страхования определены в Концепции модернизации ОМС, утвержденной в 2003 году Правительством Российской Федерации.

Предусмотренная в Концепции модернизация системы финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы обязательного медицинского страхования за счет разработки новых подходов к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на основе установления четких приоритетов в развитии здравоохранения.

Кроме того, существует реальная необходимость разработать механизмы, стимулирующие субъекты Федерации к полному выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на территории данного субъекта, изыскать источник увеличения объема финансирования системы обязательного медицинского страхования и обеспечить формирование финансовых резервов способных эффективно обеспечить выравнивание условий финансирования программ обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации.

Одним из условий модернизации обязательного медицинского страхования является расширение организационно-правовых форм в здравоохранении. Как вариант предлагается рассматривать организационно-правовую форму «некоммерческая организация» и законодательно установить новые организационно-правовые формы и внести соответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.

Развитие законодательной базы обязательного медицинского страхования и здравоохранения, в частности, разработка законопроекта «О защите прав пациентов» потребуют принятия дополнительных мер и по защите прав медицинских работников. Известным и достаточно отработанным в странах с рыночной экономикой методом является формирование системы страхования ответственности профессиональной медицинской деятельности9.

 

Заключение

 

В условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.

Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

 

Список используемой литературы

 

1. Анисимов В. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС // Страховое дело. - 1999. - № 3. - С.26 – 32.
2. Бородин А.Ф. О медицинском страховании // Финансы. - 1996. - № 12. – С.43.
3. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования // Здравоохранение РФ. – 1996. - № 4. – С.31-36.
4. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования // Здравоохрание РФ. – 2000. - №4. – С.12-13.
5. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги // Экономика и жизнь. – 1998. - № 41. - С. 14-18.
6. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития // Экономика и жизнь. – 2000. - № 3. - С. 15.
7. Маршалова А.С. Улавнова Н.К. Проблемы эффективности использования фондов обязательного медицинского страхования // Регион. – 1996. - № 2. - С. 107-118.
8. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российский медицинский журнал. - 1996. - № 1. - С. 8-11.

Размещено на Al

1 Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги // Экономика и жизнь. – 1998. - № 41. - С. 14-18.

2 Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России // Российский медицинский журнал. - 1996. - № 1. - С. 8-11.

3 Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития // Экономика и жизнь. – 2000. - № 3. - С. 15-18.