Особенности обязательного медицинского страхования РФ

Тема курсовой работы: Особенности  обязательного медицинского страхования  РФ.

 

Содержание

Введение 3

Глава 1 Основные понятия обязательного медицинского страхования 5

1.1 Сущность  обязательного медицинского страхования 5

1.2 Основные  принципы осуществления обязательного  медицинского страхования 6

1.3 Объект  и субъект обязательного медицинского  страхования и основания возникновения прав и обязанностей участников ОМС 7

Глава 2. Организационно-правовые особенности функционирования Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 12

2.1 Задачи и функции Федерального фонда обязательного медицинского страхования 14

2.2 Финансирование Федерального фонда обязательного медицинского страхования 15

Заключение 24

Список литературы 25

Введение

На сегодняшний день медицинское  страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья и составной частью системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов явилось  первым организационным шагом в  попытке реформирования системы  социального страхования в России.

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятый Государственной  Думой 29 ноября 2010 года №326-ФЗ, который  регулирует отношения, возникающие  в связи с осуществлением обязательного  медицинского страхования, определяет правовое положение субъектов и  участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения  их прав, обязанностей и ответственности, связанные с уплатой страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование неработающего населения.

В результате реформы системы социального  страхования были определены следующие  основные цели:

–  формирование различных видов социального страхования и его разветвленной инфраструктуры;

–  построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей;

–  обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования;

– осуществление социального страхования структурами, не находящимися в непосредственном ведении государства;

–  развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

В курсовой работе раскрыта тема особенностей обязательного медицинского страхования  РФ. Тема работы является очень актуальной на сегодняшний день, ведь новый  Федеральный закон центральным  звеном системы обязательного медицинского страхования определяет гражданина – застрахованное лицо. Закон направлен  на усиление гарантий и прав застрахованных граждан РФ на получение качественной бесплатной медицинской помощи.

Целью работы является рассмотрение особенностей обязательного медицинского страхования. Для достижения поставленной цели, в работе были выделены следующие  задачи:

- охарактеризовать основные понятия обязательного медицинского страхования;

- раскрыть сущность обязательного медицинского страхования в России;

- изучить объект и субъект обязательного медицинского страхования и основания возникновения прав и обязанностей участников;

- исследовать организационно-правовые особенности функционирования Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

В качестве источников литературы при  написании курсовой работы использовались Федеральный закон N 326-ФЗ от 29  ноября 2010  года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 N 136-ФЗ, от 30.11.2011 N 369-ФЗ, от 03.12.2011 N 379-ФЗ, от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 11.02.2013 N 5-ФЗ), Доможиров А.З., Черник Д.Г. «Медицинское страхование и платные услуги», Самсонов И.Ф., Баранникова Н.П. «Об обязательном медицинском страховании. Сборник нормативных документов. С правовым комментарием», Толмачев Т. Р. «Медицинское страхование в Российской Федерации» и труды других авторов.

 

 

Глава 1 Основные понятия обязательного медицинского страхования 1.1 Сущность обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального  страхования, представляющий собой  систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и в установленных Федеральным  законом случаях в пределах базовой  программы обязательного медицинского страхования. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации  и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах  охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах  обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов  Российской Федерации. Отношения, связанные  с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ). Медицинское страхование служит одной  из материальных гарантий реализации права человека на охрану здоровья. Правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования определены Законом РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации». В соответствии с ним  медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном и  добровольном.  Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) является предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ ОМС, а также финансирование профилактических мероприятий. Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. 1.2 Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования Основными принципами осуществления  обязательного медицинского страхования  являются:  1) обеспечение за счет средств  обязательного медицинского страхования  гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской  помощи при наступлении страхового  случая в рамках территориальной  программы обязательного медицинского  страхования и базовой программы  обязательного медицинского страхования  (далее также - программы обязательного  медицинского страхования); 2) устойчивость финансовой системы  обязательного медицинского страхования,  обеспечиваемая на основе эквивалентности  страхового обеспечения средствам  обязательного медицинского страхования; 3) обязательность уплаты страхователями  страховых взносов на обязательное  медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами; 4) государственная гарантия соблюдения  прав застрахованных лиц на  исполнение обязательств по обязательному  медицинскому страхованию в рамках  базовой программы обязательного  медицинского страхования независимо  от финансового положения страховщика; 5) создание условий для обеспечения  доступности и качества медицинской  помощи, оказываемой в рамках  программ обязательного медицинского  страхования; 6) паритетность представительства  субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного  медицинского страхования в органах  управления обязательного медицинского  страхования. 1.3 Объект и субъект обязательного медицинского страхования и основания возникновения прав и обязанностей участников ОМС Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный  с возникновением страхового случая. Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает  необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному  лицу медицинской помощи. Страховой случай - совершившееся  событие (заболевание, травма, иное состояние  здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется  страховое обеспечение по обязательному  медицинскому страхованию. Страховое  обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному  лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. Именно возникновение страхового случая является основанием возникновения  прав и обязанностей участников ОМС  РФ. В предмет права социального  обеспечения входят только отношения, складывающиеся в результате осуществления  ОМС.  Федеральная программа ОМС – Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007 г. утверждена постановлением Правительства РФ от 30.12.2006 г. № 885. Гарантированный перечень видов медицинской  помощи включает: -   скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях,  угрожающих жизни гражданина либо окружающих его лиц; - амбулаторно-поликлиническую помощь, включающую профи- лактические мероприятия (прививки, диспансеризацию и пр.), диагностику и лечение заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов; -    стационарную медицинскую помощь. При оказании медицинской помощи в  рамках ОМС граждане обеспечиваются бесплатно необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а дети-инвалиды – специализированными  продуктами питания. Программа разработана исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, с учетом которых  формируются бюджет Федерального и  территориальных фондов ОМС.   На основе Федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с Федеральной программой. В рамках территориальных программ производится медицинское обследование граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту. Территориальные программы могут предусматривать предоставление дополнительных объемов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ и местных бюджетов. Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская  организация; медицинское учреждение На рисунке 1 приведена структурная  схема обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Рис. 1 -  Структурная схема обязательного  медицинского страхования Застрахованными являются лица, работающие по трудовому договору, выполняющие  работы или услуги по гражданско-правовым договорам, создающие произведения по авторским договорам, за которых  уплачивается ЕСН. Индивидуальные предприниматели, адвокаты вносят этот налог за себя самостоятельно. Страхователями выступают как  юридические, так и физические лица, вносящие часть ЕСН в качестве взносов в фонды ОМС. Плательщиками  являются: за неработающее население – высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация; за наемных работников – работодатели;  - индивидуальные предприниматели, адвокаты, частные нотариусы и др. При недостатке в местном бюджете  средств для оплаты медицинской  помощи, оказанной неработающим лицам, выделяются дотации в порядке, установленном  Правительством РФ. Порядок регистрации страхователей  в территориальном фонде ОМС  и форма свидетельства о регистрации  страхователя устанавливаются Правительством РФ. За отказ организаций от регистрации  в качестве плательщиков ЕСН, сокрытие или занижение сумм, с которых  он должен вноситься, нарушение сроков перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по уплате ЕСН. Страхователи имеют право: - на выбор страховой медицинской  организации; - на осуществление контроля  за выполнением договора ОМС. Страхователи обязаны: - заключить договоры ОМС; - платить ЕСН; - принимать меры по устранению  воздействия неблагоприятных производственных  факторов на здоровье граждан; - предоставлять страховой медицинской  организации информацию о состоянии  здоровья контингента, подлежащего  страхованию и др. Функции страховщика в системе  ОМС выполняют страховые медицинские  организации СМО. СМО – это  юридические лица любых форм собственности, обладающие необходимым для осуществления  медицинского страхования уставным фондом и получившие лицензию. Они  не входят в систему здравоохранения. Основной задачей СМО является оплата медицинской помощи, оказанной  в соответствии с территориальной  программой государственных гарантий и договором ОМС, осуществление  контроля за объемом и качеством  медицинских услуг. Страховая медицинская организация  имеет право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; на участие в определении тарифов на медицинские услуги; на предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др. Страховая медицинская организация  обязана: осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создать резервные фонды и др. Медицинскую помощь в системе ОМС  оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие  лицензию. С 01.01.2007 г. аккредитация медицинских  учреждений отменена, что может негативно  отразиться на качестве медицинской  помощи. Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование  в соответствии с Федеральным  законом. Базовая программа обязательного  медицинского страхования - составная  часть программы государственных  гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи, определяющая права  застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного  медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской  помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

 

Глава 2. Организационно-правовые особенности функционирования Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Фонды как таковые выступают  одним из элементов финансовой системы  страны в широком смысле этого  понятия. В свою очередь, одним из звеньев общегосударственных финансов являются внебюджетные фонды, в состав которых и входит Фонд обязательного  медицинского страхования.

Внебюджетные фонды –  это «средства федерального правительства  и местных властей, связанные  с финансированием расходов, не включаемых в бюджет». Помимо этого, внебюджетные фонды – это «специфическая форма  образования и использования  финансовых ресурсов, привлекаемых для  финансирования ряда общественных потребностей на основе организационной самостоятельности  фондов» [3, стр. 194].

Таким образом, фонды обязательного  медицинского страхования можно  определить как финансовые средства государственной системы обязательного  медицинского страхования, формируемые  за счёт отчислений страхователей с  целью обеспечения предоставления застрахованным лицам требующейся  им медицинской помощи.

С организационно-правовой точки зрения фонды являются самостоятельными государственными некоммерческими  финансово-кредитными учреждениями. При  этом территориальные фонды обязательного  медицинского страхования создаются  местными органами власти, а Федеральный  фонд – Федеральным Собранием  и Правительством Российской Федерации. Соответственно, этим же органам они  подотчётны в своей деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия и  учреждения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций. Страховые  взносы начисляются по отношению  к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной  форме, в том числе по договорам  гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других. Суммы  начисленных взносов уплачиваются в фонды обязательного медицинского страхования ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца.  Плательщиками  страховых взносов в фонды  обязательного медицинского страхования  являются:

• предприятия, организации, учреждения;
• филиалы и представительства иностранных юридических лиц;
• крестьянские (фермерские) хозяйства;
• граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;
• граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой, адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы;
• граждане, использующие труд наёмных работников.

Платежи на обязательное медицинское  страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневной  формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных должным образом безработных) производятся органами исполнительной власти с учётом территориальных программ ОМС в  пределах средств, предусмотренных  в соответствующих бюджетах на здравоохранение (Федеральный закон от 24 марта 2001 года № 33-ФЗ «О введении в действие части второй Налогового кодекса  Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные  акты Российской Федерации о налогах»). Сроки уплаты страховых взносов  определены специальным Положением о порядке уплаты страховых взносов  в Федеральный и территориальный  фонды обязательного медицинского страхования.

2.1 Задачи и функции Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования является, как уже было отмечено, юридическим  лицом, подотчётным Правительству  РФ. Он является государственным некоммерческим учреждением. Его основные задачи сводятся к следующим:

• финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь;
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объёма и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств Фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Вторая задача («обеспечение финансовой устойчивости системы  обязательного  медицинского страхования») подразумевает  возложенную на Федеральный фонд задачу выравнивания условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ ОМС. Это выравнивание обеспечивается путём перераспределения средств  в форме субвенций территориальным  фондам, у которых собственные  доходы не покрывают расходы по программе  обязательного медицинского страхования. В последние годы, когда система  обязательного медицинского страхования  в основном сформировалась, на долю субвенций территориальным фондам приходилось около 85% расходов Федерального фонда. Остальные средства направлялись на финансирование материально-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального значения, компьютеризации системы ОМС, текущее  содержание исполнительной дирекции Фонда.

Среди других, не менее важных функций Федерального фонда, кроме  аккумулирования его средств, можно  назвать такие: [1, стр. 111]:

• сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;
• контроль за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования;
• внесение предложений о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;
• участие в создании территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• организация подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• организация научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования.

2.2 Финансирование Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Финансовые средства Фонда  являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Финансовые средства Фонда образуются за счёт:

• части страховых взносов хозяйствующих субъектов и других организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
• добровольных взносов юридических и физических лиц;
• доходов от использования временно свободных финансовых средств;
• нормированного страхового запаса Фонда;
• поступлений из других источников.

Что касается финансового  механизма Фонда, то важно отметить, что его временно свободные финансовые средства размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных  государственных ценных бумаг. Это  делается для защиты их от инфляции и получения фондами дополнительных доходов, которые направляются на финансирования, которые осуществляются в соответствии с задачами Фонда.

Затраты на содержание Фонда, создание и поддержание его материально-технической  базы осуществляются в пределах средств, предусмотренных на эти цели его  бюджетом. Финансовые средства, не израсходованные  в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий  год не учитываются.