Принципы финансирования медицинского страхования

СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими  учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. 
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС типовым правилам ОМС от 01.12.1993 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

Основными функциями СМО являются:

• участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений; 
• оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
• осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
• формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые  медицинские организации – важное звено в системе обязательного  медицинского страхования. Цель страховой  медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить  за полнотой и качеством предоставляемых  медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц [6]. 

6. Роль системы ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ. 
   

Рисунок 1. Система обязательного  медицинского страхования

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования осуществляет регистрацию страхователей по обязательному  медицинскому страхованию.

Отношения по обязательному  медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента  заключения гражданином трудового  договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в  качестве налогоплательщика в территориальном  налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или  иной налог в части, исчисляемой  и уплачиваемой в фонды обязательного  медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах [19].

Расходование средств  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования осуществляется в соответствии с их бюджетами. 
ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Договор ТФОМС со страховой  медицинской организацией заключается  на основе Типового договора ТФОМС  со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТФОМС  и страховой медицинской организации. В договоре устанавливается:

• порядок финансирования
• порядок предоставления субвенций
• порядок финансирования при неуплате страхователями взносов на ОМС
• нормативы и порядок использования средств ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов по ОМС, на расходы на ведение дела порядок возврата средств ОМС в случае прекращения, в том числе досрочного договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Рисунок 2. Типы государственных (муниципальных) учреждений, услуги которых оплачивались за счет средств ОМС в 2012 году.

ТФОМС устанавливает порядок  использования страховыми медицинскими организациями финансовых средств  обязательного медицинского страхования  и осуществляет контроль за их целевым и рациональным использованием. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Медицинскую помощь в системе  обязательного медицинского страхования  оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. 
Отношения между медицинским учреждением и страховой организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Средства, поступившие от ТФОМС на отдельные мероприятия  по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе  ОМС, в рамках утвержденных целевых  программ по здравоохранению и, в  соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских  услуг) по территориальной программе  ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного  соглашения по ОМС на территории субъекта РФ.

В территориальных системах ОМС используются 6 основных методов  оплаты амбулаторной помощи (по смете  расходов, по посещениям, по балльной системе, за отдельные услуги, за законченный  случай лечения, по подушевому принципу на одного прикрепившегося) и 5 основных методов оплаты стационарной помощи (по смете расходов, по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации, за согласованные объемы медицинской помощи). 

В большинстве регионов одновременно используются несколько методов  оплаты амбулаторно-поликлинической  и стационарной помощи. В 2010-2012 гг. расширялось применение оплаты по посещениям [9].

К переходу на этот метод  оплаты регионы подталкивались в 2005-2009 гг. со стороны Пенсионного фонда, а затем – Минздравсоцразвития РФ, преследовавших цель связать размеры финансирования амбулаторной помощи с измеримыми показателями ее объемов. Между тем оплата амбулаторной помощи за количество посещений поощряет рост обращений к врачам и не стимулирует работу по профилактике заболеваний. Лишенный этих недостатков и широко используемый в других странах метод оплаты по подушевому принципу на одного прикрепившегося использовался в 2009 г. лишь в 12% регионов (21% в 2007 г.). В числе изменений, произошедших в 2009 г., следует также отметить некоторое увеличение доли регионов, применяющих метод оплаты за законченные случаи лечения – до 36% (26% в 2007 г.).

Среди методов оплаты стационарной помощи значительно расширилось  применение оплаты за законченный случай госпитализации: в 2011 г. он использовался в 52% регионов, а в 2012 г. – уже в 75%. Обращает на себя внимание увеличение в последние три года доли регионов, применяющих метод оплаты по количеству фактически проведенных пациентом койко - дней с 49% в 2009 г. до 52% в 2011г. Он ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения. Расширилось применение метода оплаты по средней стоимости лечения больного в профильных отделениях. Но этот метод не обеспечивает адекватного учета различий в расходах на лечение заболеваний разной сложности. Между тем метод оплаты за согласованные объемы медицинской помощи, который позволяет более адекватно учесть реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования ресурсов, применялся лишь в 8% регионов (в Кемеровской, Костромской, Самарской, Тульской областях, Чувашской Республике). 

Следует также отметить, что в 8% субъектов РФ средства ОМС  используются для оплаты амбулаторно-поликлинической  помощи методом финансирования ЛПУ  по смете расходов, а в 10% регионов этот метод применяется для оплаты стационарной помощи. Таким образом, система ОМС до сих пор повсеместно  не заменила сметное финансирование ЛПУ, ориентирующее их на затратный  тип хозяйствования, методами оплаты их работы в соответствии с результирующими показателями. 

Эффективность применения методов  оплаты медицинской помощи в системе  ОМС зависит от степени разработанности  нормативно-методической базы, регулирующей объемы предоставляемых медицинских  услуг. В 2011-2012 годах получила развитие практика разработки медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, выделения клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний и использования этого инструментария при расчете тарифов в системе ОМС. Число субъектов РФ, применяющих эту методологию, достигло в 2011 г. 41 (в 2010 г. – 32, в 2009г. - 27). При этом в 10 субъектах РФ используются развитые системы КСГ (более 270 КСГ): в Брянской области, Республике Коми, Калужской области, Приморском крае, Республике Татарстан, Ростовской области, Самарской области добавились Астраханская, Воронежская, Ростовская области и Санкт-Петербург. 

Дифференциация тарифов  на медицинские услуги в территориальных  системах ОМС осуществляется по разным основаниям. Пока превалируют достаточно простые способы дифференциации: на амбулаторно-поликлиническую помощь - по категориям ЛПУ; на стационарную помощь – также по категориям ЛПУ и по профилям отделений стационаров. 

Причем доля регионов, использующих эти способы дифференциации тарифов, заметно выросла в 2009 г. Почти  в трети регионов для ЛПУ устанавливаются  индивидуальные тарифы на оплату амбулаторной и стационарной помощи. Этот метод  ориентирует на возмещение фактически сложившихся затрат каждого ЛПУ  и обесценивает принцип оплаты их работы по результирующим показателям. Правда, в качестве позитивного сдвига нужно отметить значительное сокращение доли регионов, в которых такая  дифференциация тарифов применялась  при оплате амбулаторной помощи: с 33% в 2011 г. до 28% в 2012 г. Однако доля регионов, использующих такую дифференциацию при оплате стационарной помощи, не уменьшилась [16].

Существующая практика дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС обеспечивает воспроизводство  сложившейся в медицинских учреждениях  структуры оказания медицинской  помощи и не создает стимулов к  ее изменению в целях повышения эффективности и качества. 

Ограниченный объем средств, аккумулируемых в системе ОМС, обусловливает  практику использования «неполных» тарифов для оплаты медицинской  помощи, то есть тарифов, предназначенных  для возмещения лишь части видов  расходов медицинских учреждений, связанных  с ее оказанием. Практически во всех субъектах РФ, из средств ОМС возмещаются  затраты на оплату труда, и на увеличение стоимости материальных запасов, то есть медикаментов, мягкого инвентаря, продуктов питания и др. 

В 2011 г. в подавляющем большинстве регионов средства ОМС использовались для увеличения стоимости основных средств (приобретение нового оборудования и др.), но в 2012 г. их доля резко сократилась – до 55%. В небольшом числе регионов средства ОМС тратились на оплату транспортных и коммунальных услуг, а также на увеличение стоимости нематериальных активов (приобретение программного обеспечения и баз данных и т.п.), и примерно в половине регионов – на оплату прочих услуг [15].

Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Расчеты между страховой  медицинской организацией (ТФОМС) и  медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

При оказании медицинской  помощи в объеме территориальной  программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта РФ, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.

Медицинские учреждения несут  ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг  и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг [11].

Контроль качества медицинской  помощи, предоставленной застрахованным лицам по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией. 

7. Проблемы медицинского страхования в России. 
Возможные пути выхода.

В настоящее время система  обязательного медицинского страхования  в Российской Федерации представляет собой явно неэффективный финансовый инструмент обеспечения государственных гарантий охраны здоровья граждан. Система ОМС, в ее современном виде не способна удовлетворить потребности личности, общества и государства в медицинской помощи. Следствием чего является высокая смертность, низкая производительность труда, высокие потери по нетрудоспособности, снижение обороноспособности страны.