Роль добровольного медицинского страхования в повышении качества жизни рабочего населения

 

Содержание

 

Введение……………………………………………………………………………..3

Глава 1 ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ……………………………………………………………..5

1. Понятие и сущность ДМС…………………………………………………...5

1.2 Особенности и принципы ДМС………………………………………….....7

1.3 Роль ДМС в повышении  качества жизни рабочего населения…………..9

Глава 2 ОРГАНИЗАЦИОННАЯ  СИСТЕМА ДМС В РОССИИ……………..11

2.1 Экономический механизм взаимодействия субъектов ДМС в России….11

2.2 Пакеты услуг ДМС, предоставляемые страховыми компаниями………..14

2.3 Проблемы организации  ДМС в России……………………………………17

Глава 3 ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДМС В РОССИИ…………………….20

Заключение……………………………………………………………………....25

Список литературы………………………………………………………………27

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

В Российской Федерации  все большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно  предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх  социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.     С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается, в первую очередь, проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения.          Целью работы является изучение и рассмотрение роли и значения ДМС в охране здоровья работающего населения.        В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:    1) обосновать основные характеристики ДМС, а также рассмотреть его роль в повышении качества жизни рабочего населения;     2) рассмотреть организационную систему ДМС в России;   3) определить перспективы развития ДМС в России.     Тема данной курсовой работы очень актуальна на сегодняшний день, так как, добровольное медицинское страхование появилось в России только в начале 90-х, когда массово начали открываться представительства зарубежных фирм, служащие которых не могли получить медицинскую помощь, и с того времени оно непрерывно изменяется, совершенствуется, появляются все новые и новые виды услуг. Поэтому, важно знать какую, все-таки, роль ДМС играет в охране здоровья работающего населения, и каковы перспективы этого вида страхования.         В первой главе мною будут рассмотрены основные характеристики ДМС, а именно, его сущность и понятие, принципы, а также роль ДМС в повышении качества жизни работающего населения. Во второй главе будет разобрана организационная система ДМС в России, сам экономический механизм взаимодействия субъектов ДМС, рассмотрены пакеты услуг, предоставляемые страховыми компаниями, также, я попытаюсь выявить основные проблемы организации ДМС. В третьей главе будут подведены некоторые итоги и обозначены перспективы развития ДМС в России.   В ходе написания данной курсовой работы использовались труды отечественных и зарубежных авторов, таких как: П.П. Кузнецов, С.Серягина, О.В. Авилов, С.Ю. Пальянова, Ю.И. Григорьев, А.И. Гинзбург, Н.Т. Левант и другие; использовались учебные методические пособия, в частности, пособия для ВУЗов. Во время работы, также, я обращалась к закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и к ресурсам Интернета. Общий объем работы составляет 28 страниц.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1 ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

1. Понятие и сущность ДМС

 

  Практически каждый человек, который хоть раз сталкивался с проблемами, связанными со здоровьем, знает о системе полисов обязательного медицинского страхования (ОМС), действующей на территории Российской Федерации. В соответствии с данной системой, у каждого гражданина должна быть медицинская страховка, иначе говоря, полис обязательного медицинского страхования. Хотя и страховая медицина в России активно развивается, обязательное медицинское страхование уже не в силах покрывать существующую потребность в медицинском обслуживании всех слоев населения. Обязательная медицинская страховка на лечение и стационар обеспечивает лишь круг самых необходимых лечебных процедур, при этом такой медицинский страховой полис, как правило, не гарантирует качественного медицинского обслуживания. Обязательное медицинское страхование не есть единственный способ защитить собственное здоровье, поскольку помимо обязательного, существует также добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС позволяет полностью или частично покрывать расходы застрахованного лица на медицинское обслуживание, не предусматриваемые системой обязательного медицинского страхования.   Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.  При коллективном страховании на страхование принимается коллектив, а страхователем является организация. При индивидуальном ДМС на страхование принимается конкретное физическое лицо. Как правило, коллективное ДМС и индивидуальное ДМС различаются объемом предоставляемых услуг, стоимостью полиса дополнительного медицинского страхования на одного человека и возможностью получить бонусы при коллективном  ДМС. Стоимость полиса на одного человека при коллективном ДМС от 5800¹ рублей за год, а индивидуального ДМС от   16 500 рублей² за год. При коллективном ДМС можно выбрать не только категорию и перечень медицинских учреждений, но и закрепить весь коллектив за одной клиникой. При коллективном ДМС для различных категорий сотрудников возможно выбирать уровень услуг по ДМС, например, для руководства выбрать VIP-категорию, для обслуживающего персонала -  базовый пакет услуг ДМС.   Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании договора между страхователем и страховщиком. Договор ДМС является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе ДМС.³     Субъектами договора добровольного медицинского страхования являются: страхователь (граждане, либо предприятие, представляющее интересы граждан) и страховщик (страховая организация).     Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.  Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно⁴.    В качестве страхователей могут выступать как физические, иностранные граждане или лица без гражданства, заключающие договор страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц, так и юридические лица, заключившие договор медицинского страхования для своих сотрудников. Страхователями могут быть российские и иностранные юридические лица всех форм собственности.

 

2. Особенности и принципы ДМС

 

  В системе ДМС, как и в любой другой системе, есть свои принципы и особенности.            Среди принципов ДМС можно выделить следующие:     1. Добровольность. В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование основано на принципе свободы договора, означающего добровольное принятие решения страхователем о заключении договора, отсутствие законодательно закрепленного размера страховых взносов и т.п. В ряде случаев страховые полисы добровольного медицинского страхования продаются гражданам в медицинских учреждениях в день обращения граждан за медицинской помощью, однако это не изменяет его добровольного характера.          2. Возмездность. ДМС – это всегда возмездная сделка. Однако его возмездность заключается в обязанности страхователя вносить страховые взносы, а не в обязанности оплачивать медицинские услуги.     3. Многоукладность ДМС (смешанность). Помимо собственно страховых услуг ДМС включает также в себя условие об оказании других видов услуг, в частности, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинского обслуживания, обоснованности оказанного лечения и прочее.  4. Предоставление медицинских услуг должно обеспечивать не только покрытие затрат на эти услуги, но и получение прибыли.      5. Обеспечение социальных интересов граждан и работодателей⁵.   Система ДМС также имеет ряд особенностей, в том числе и в определении тарифных ставок. Эта особенность состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой - для ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.    Важной особенностью ДМС является его субъектный состав. Субъектами здесь являются: страховщик (страховая организация) и страхователь (граждане, либо предприятие, представляющее интересы граждан). Правовое положение этих лиц в договоре страхования, их основные права и обязанности регулируются Гражданским кодексом РФ, законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Источниками средств в добровольном медицинском страховании являются средства предприятий, учреждений, организаций, а также личные средства граждан.    Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10 процентов общего пакета акций страховой медицинской организации⁶.        Также, важной особенностью является то, что договоры добровольного медицинского страхования не заключаются с любым и каждым на одинаковых условиях. Во всех стандартных правилах добровольного медицинского страхования имеются положения, согласно которым не могут страховаться по этой системе престарелые и тяжело больные люди. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан⁷.              В некоторых случаях добровольное страхование превращается по существу в обязательное. Так, спортсменам приходится покупать полисы ДМС для участия в соревнованиях. Иначе их просто не допустят для участия в этих соревнованиях. В первую очередь, речь идет о таких травмоопасных видах спорта как бокс, каратэ, хоккей, парашютный спорт и некоторые другие.   Таким образом, ДМС является весьма специфичным видом страхования и имеет ряд особенностей и принципов, существенно отличающих его от ОМС.

 

3. Роль ДМС в повышении качества жизни работающего населения

 

  В современных условиях существенная роль отводится ДМС в системе охраны здоровья работающего населения и, прежде всего, работников крупных негосударственных организаций, имеющих множество территориально удалённых друг от друга филиалов.       Система ДМС имеет очень много преимуществ для здравоохранения в целом, для страхователей и, конечно же, для самих застрахованных, особенно для работающего населения.          Очень многие предприятия в наше время используют коллективное страхование для защиты своих сотрудников от всякого рода рисков. Преимуществами такого страхования для работников являются:   1)  Возможность получения квалифицированной медицинской помощи в лучших лечебно-профилактических учреждениях;      2)   Приоритетный прием в поликлинике и стационаре в удобное для застрахованного время;           3)  Отсутствие необходимости самостоятельного поиска нужных медицинских учреждений и специалистов-консультантов - этим занимается страховая компания. Таким образом, ДМС избавляет застрахованных от лишней траты времени и неоправданного расходования финансов (личных средств);              4) Контроль со стороны страховщика за качеством оказания медицинских услуг, обоснованностью выставленных лечебными учреждениями счетов за эти услуги;              5) Круглосуточная диспетчерская служба в страховой компании⁸.  Дополнительные опции:          1) Начисление дополнительного дохода;        2) Возможность совместного финансирования программ страхования;   3) «Правило золотых наручников» на отложенный бонус (условия перехода прав на взносы работников/работодателей) .    Качество жизни человека напрямую зависит от состояния здоровья, коммуникаций в социуме, психологического и социального статуса, свободы деятельности и выбора, от стрессов и чрезмерной озабоченности, организованности досуга, уровня образования, доступа к культурному наследию, социальному, психологическому и профессиональному самоутверждению, психотипа и адекватности коммуникаций и взаимоотношений. Дополнительное медицинское страхование же существенно помогает улучшить качество жизни работников, так как помогает получить самую квалифицированную помощь в лучших лечебно-профилактических учреждениях, когда это необходимо человеку, также с помощью ДМС работники избавляются от лишней траты времени и неоправданного расходования личных средств.         Таким образом, можно сделать вывод, что дополнительное медицинское страхование является неотъемлемой частью жизни современного работника  и играет существенную роль в повышении качества жизни работающего населения в целом, благодаря уже перечисленным выше преимуществам.

 

Глава 2 ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СИСТЕМА ДМС  В РОССИИ

2.1 Экономический механизм взаимодействия субъектов ДМС в России

 

  В системе добровольного медицинского страхования взаимодействуют  два субъекта: страховщик и страхователь, и все взаимодействия между субъектами ДМС осуществляются на основе договора страхования. Страховщиком выступают страховые медицинские организации, которые являются юридическими лицами, осуществляющими медицинское страхование и имеющими государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан (статья 2 Закона 1499-1). В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным, либо ограниченным в дееспособности, его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Следует отметить, что субъектами договора ДМС являются застрахованные лица – не только граждане РФ, но и лица без гражданства, а в определенных случаях и граждане иностранных государств (статьи 7 и 8 Закона 1499-1).  Предметом договора ДМС являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи. По договору ДМС страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) организовать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в согласованном сторонами договора медицинском учреждении, а также оплату лекарственных препаратов в объеме и качестве в соответствии с согласованной программой ДМС.        Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами. При традиционном способе оплаты медицинское учреждение выставляет счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение. Возможен вариант, когда клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.             В настоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по данной схеме оплаты медицинских услуг. Суть их заключается в том, что страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет страховые выплаты до тех пор, пока клиент не израсходует некоторое количество денег на медицинское обслуживание с начала календарного года, а потом возмещает всю эту сумму. Такое условие позволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.        Более распространенным является способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании. Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией. При данной схеме оплаты большое значение уделяется расчетам стоимости медицинских услуг. Обычно каждая страна имеет специальные законодательно утвержденные тарифы платных медицинских услуг, которые используются при расчетах в рамках социального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование использует их в качестве основы собственных расчетов, применяя системы оплаты исходя из 100, 150 или даже 300% тарифа социального обеспечения или ОМС, что зависит от конкретной программы страхования, выбранной страхователем.           Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.       Согласно статье 3 Закона 1499-1 объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.         Объектом ДМС как разновидности личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг.        Договор ДМС всегда носит срочный характер (любой договор медицинского страхования должен содержать сроки действия – статья 4 Закона 1499-1). Таким образом, стороны должны установить период его действия. Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, указанным в договоре. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора  в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.      Существенное условие об указании численности застрахованных лиц по договору может иметь существенное значение только в договорах с множеством застрахованных лиц. Когда по договору ДМС предусматривается оплата медицинской помощи по нескольким программам ДМС, то списки застрахованных составляются по каждой программе. Когда страхователь-гражданин является и единственным застрахованным по полису ДМС, то специально согласовывать численность застрахованных не надо.             Основу взаимодействия субъектов ДМС составляют такие пункты как:  1) уплата страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение дела;               2) прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;     3) оплата фактически оказанных в рамках программы услуг;    4) возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.         Обычно, ответственность страховщика ограничивается размером уплаченного взноса, иногда за минусом ведения дела.