Система обязательного медицинского образования работников

 

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ПРОФСОЮЗОВ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АКАДЕМИЯ ТРУДА И СОЦИАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ»

 

 

 

Кафедра Основ социального государства и профсоюзного движения

 

 

 

 

 

Реферат

 

На тему: « Система обязательного медицинского образования работников»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Выполнила:

                                                                                                                           Студентка 1 курса

                                                                                                                              группы  3с-э14-з

 

      Спиридонова А.Н.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2014

 

 

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон о медицинском страховании) достаточно подробно регламентирует права и обязанности всех субъектов и участников обязательного медицинского страхования (ОМС). Более детально остановимся на положениях закона, затрагивающих интересы страхователей и застрахованных лиц. Но прежде чем приступить к рассмотрению данных вопросов, напомним, кто относится к числу страхователей и застрахованных лиц.

 

Согласно ст. 11 Закона о медицинском страховании страхователями в системе ОМС по отношению к работающим гражданам являются:

 

организации;

индивидуальные предприниматели;

физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Медицинскую помощь за счет средств ОМС получают и неработающие граждане. Страхователями для них являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ. Они вносят страховые взносы за следующих граждан:

 

детей (со дня рождения до достижения 18 лет);

неработающих пенсионеров (независимо от основания назначения им пенсии);

граждан, признанных безработными в установленном законодательством порядке;

трудоспособных граждан, занятых уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

иных не работающих по трудовому договору лиц, за исключением военнослужащих и приравненных к ним по оказанию медицинской помощи лиц.

Перечень застрахованных лиц предусмотрен в ст. 10 Закона о медицинском страховании. К застрахованным лицам относятся:

 

граждане РФ;

постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане;

лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»);

лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах» (далее - Закон о беженцах).

При этом для целей Закона о медицинском страховании указанные лица разделены на две категории: работающие и неработающие. К работающим застрахованным лицам относятся:

 

работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования

 

 

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ РАБОТОДАТЕЛЯ

 

Права и обязанности работодателя, выступающего в качестве страхователя в системе ОМС, определены в ст. 17 Закона о медицинском страховании. Согласно указанной статье работодатели имеют право получать информацию от Федерального и территориальных фондов, связанную с регистрацией и уплатой ими страховых взносов на ОМС.

 

Работодатели обязаны: регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, а также своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.

Регистрация и снятие с регистрационного учета работодателей в качестве страхователей осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда РФ (ПФР). Они же контролируют регистрацию и снятие с учета работодателей, а также предоставляют в территориальные фонды ОМС соответствующие данные в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между ПФР и Федеральным фондом ОМС (ст. 17 Закона о медицинском страховании).

 

Обратите внимание!

Средства обязательного социального страхования аккумулируются в территориальных фондах ОМС

Средства обязательного социального страхования аккумулируются в территориальных фондах ОМС (официальное сокращенное название каждого из них - ТФОМС субъекта РФ). Типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования утверждено приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н (далее - Типовое положение). ТФОМС управляет находящимися в его распоряжении средствами, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в субъекте РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования. Каждый ТФОМС получает от органа, контролирующего правильность и своевременность уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС (им в каждом субъекте РФ является территориальный орган ПФР), необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования. В частности, согласно п. 9.13 Типового положения ТФОМС получает от территориального органа ПФР сведения об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения.

 

В Законе о медицинском страховании по поводу уплаты страховых взносов на ОМС работающего населения содержатся лишь общие сведения. В частности, указано, что это обязательные платежи обезличенного характера, целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Страховым обеспечением в системе ОМС Закон называет исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи и оплате ее медицинской организации.

 

В статье 22 «Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения» Закона о медицинском страховании идет отсылка к другому федеральному закону, где определены:

 

обязанность по уплате страховых взносов на ОМС работающего населения;

размер страхового взноса;

отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов, а также привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты.

НА № 10-12‘2009 Речь идет о Федеральным законе от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» (далее - Закон о страховых взносах).

 

Он довольно объемный, однако стоит обратить внимание: работодатели смогут найти в нем ответы на многие вопросы, возникающие в связи с уплатой страховых взносов. В частности, в Законе о страховых взносах подробно представлены:

 

права и обязанности плательщиков страховых взносов;

объект обложения, база для начисления страховых взносов;

суммы, не подлежащие учету при начислении страховых платежей;

расчетный и отчетный периоды;

порядок исчисления, сроки уплаты страховых взносов;

обеспечение обязанности по уплате страховых взносов;

контроль уплаты страховых взносов;

правила привлечения работодателей к ответственности за неуплату (несвоевременную, неполную уплату) страховых взносов и т. д.

 

 

 

 

 

ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

 

В статье 16 Закона о медицинском страховании на первое место поставлено право застрахованных лиц бесплатно получать медицинскую помощь при наступлении страховых случаев.

 

К таким случаям ст. 3 Закона о медицинском страховании относит: заболевание, травму, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия, предусмотренные законодательством.

 

Обратите внимание!

Глава 7 Закона о медицинском страховании, именуемая «Программы обязательного медицинского страхования», вступает в силу с 1 января 2012 г.

При этом бесплатную медицинскую помощь застрахованное лицо может получить на всей территории России в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

Разработка базовой и территориальной программ ОМС предусмотрены ст. 35 и 36 Закона о медицинском страховании, которые вступят в силу с 1 января 2012 г.

 

Поясним, что представляют собою указанные программы ОМС.

 

Базовая программа обязательного медицинского страхования - это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

 

Базовая программа ОМС, утверждаемая ежегодно Правительством РФ в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, критерии доступности и качества медицинской помощи. На 2012 г. такая Программа утверждена постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 № 856 (далее - Программа оказания медицинской помощи).

 

Виды медицинской помощи, предоставляемые бесплатно в рамках Программы оказания медицинской помощи

 

В территориальную программу ОМС включаются: виды, условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой, ряд нормативов. В частности, территориальная программа с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ определяет в расчете на одно застрахованное лицо нормативы объемов предоставления медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы ОМС.

 

Важно подчеркнуть, что территориальная программа ОМС при условии выполнения требований базовой программы может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой. В таком случае в территориальную программу должны также включаться соответствующие нормативы и ряд других условий оказания медицинской помощи, предусмотренных ч. 8 ст. 36 Закона о медицинском страховании.

 

Выбор страховой медицинской организации

 

Поскольку именно через страховую медицинскую организацию гражданин получает медицинский полис, а также выбирает то лечебно-профилактическое учреждение, в котором он хотел бы лечиться, то ему следует помнить, что п. 2 ч. 1 ст. 16 Закона о медицинском страховании предоставляет ему право выбора и замены страховой медицинской организации. Перечень страховых медицинских организаций (СМО) ТФОМС в обязательном порядке размещает на своем официальном сайте в сети Интернет. Страховые медицинские организации информацию о собственной деятельности, в свою очередь, должны размещать на своих официальных сайтах в сети Интернет, публиковать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством способами.

 

Обратите внимание!

Если застрахованным лицом не подано заявление о выборе (или замене) страховой медицинской организации, оно считается застрахованным в той СМО, где было зарегистрировано ранее. Форма такого заявления содержится в Методических указаниях по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Методические указания), утв. ФФОМС 04.04.2011.

 

Поменять страховую медицинскую организацию, в которой он был застрахован, гражданин может один раз в течение календарного года (не позднее 1 ноября). Кроме того, это можно сделать в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между СМО и ТФОМС.