Система обязательного медицинского образования работников

 

Выбор медицинского учреждения

 

Застрахованное лицо может выбрать (заменить) не только страховую организацию. Право выбора (замены) распространяется и на медицинскую организацию, и на врача. Следует иметь в виду, что медицинские услуги застрахованным лицам предоставляются в тех медицинских организациях, которые имеют право осуществлять медицинскую деятельность и включены в соответствующий реестр в системе ОМС. Это могут быть организации любой организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

 

Обратите внимание!

Один раз в год застрахованное лицо может выбрать страховую медицинскую организацию, лечебно-профилактическое учреждение и врача

Выбор (замена) медицинской организации и врача осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

 

Правда, следует отметить, что говорить о возможности полной реализации права застрахованного лица на выбор (замену) медицинской организации и врача пока рано. Еще не приняты нормативные правовые акты, в которых был бы точно определен порядок движения «подушевого» финансирования в те лечебно-профилактические учреждения, где будет оказываться медицинская помощь. Кроме того, должен быть утвержден и прейскурант на оказание того или иного вида услуг в государственных, коммерческих медицинских учреждениях и у врачей, занимающихся частной практикой.

 

Получение страхового полиса

 

Как известно, у большинства населения страны имеются на руках полисы, которые были выданы им по ранее существовавшим правилам. В соответствии с ч. 2 ст. 51 Закона о медицинском страховании эти полисы являются действующими до замены их на новые полисы единого образца. С 1 мая 2011 г. до введения на территориях субъектов РФ универсальных электронных карт выдача полисов застрахованным лицам осуществляется в соответствии с главой IV Правил ОМС.

 

Работодатель оформлением медицинских полисов теперь не занимается. Для получения полиса гражданину нужно лично или через своего представителя подать заявление в выбранную им страховую медицинскую организацию. Образец такого заявления содержится в Методических указаниях. При отсутствии страховой медицинской организации заявление подается в ТФОМС.

 

В настоящее время согласно Порядку организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 584, органы управления здравоохранением муниципальных образований в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливают зоны обслуживания и закрепляют население за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями по месту жительства. Руководители амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания

 

амбулаторно-поликлинического учреждения или стационарно-поликлинического учреждения, к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15% от нормативной численности.

 

В соответствии со ст. 58 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.993 № 5487-1 лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.

 

В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее его право на бесплатную медицинскую помощь в необходимых случаях. Временное свидетельство заверяется подписью представителя СМО, уполномоченного на осуществление таких функций, и печатью данной страховой медицинской организации. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.

 

Иные права, предоставляемые в рамках ОМС

 

Закон о медицинском страховании предусматривает защиту прав и законных интересов в сфере ОМС, а также возмещение ущерба как лечебно-профилактическим учреждением, так и страховой медицинской организацией. К СМО претензии могут быть предъявлены в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, к лечебно-профилактическому учреждению - по этой же причине и в связи с причинением вреда при оказании (либо неоказании) медицинской помощи.

 

НА № 5‘2011Одобрительно следует отнестись к тому, что застрахованному лицу предоставлено право на защиту его персональных данных. Дело в том, что с введением персонифицированного учета в сфере ОМС сведения о каждом застрахованном лице будут находиться в едином регистре. Сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, как сказано в Порядке ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ. Отношения, связанные с обработкой персональных данных граждан (включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение, распространение, уничтожение), регулируются Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

 

Граждане, застрахованные в системе ОМС, имеют право получать от территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации достоверную информацию о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи.

 

 

ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

 

Статья 16 Закона о медицинском страховании предусматривает ряд обязанностей застрахованных лиц.

 

Обязанность 1. Предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

 

Обязанность 2. Подача в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявления о выборе СМО.

 

Обязанность 3. Уведомление страховой медицинской организации об изменении имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда произошли эти изменения.

 

Обязанность 4. Осуществление выбора страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.