Сущность ДМС, его ключевые отличия от ОМС

Содержание

Введение……………………………………………………………………………..3

1. Сущность ДМС, его  ключевые отличия от ОМС ………………………………4

1.1 Для чего нужно добровольное  медицинское страхование……………………4

1.2 Программы ДМС…………………………………………………………………4

1.3 Принципы ДМС………………………………………………………………….6

1.4 Объект и субъекты  ДМС………………………………………………………...7

1.5 Страховой случай………………………………………………………………...8

1.6 Правила ДМС……………………………………………………………………..9

1.7 Договор страхования……………………………………………………………..9

            2. Медицинское страхование граждан,  выезжающих за рубеж…………………...11

            Заключение…………………………………………………………………………....14

            Список литературы…………………………………………………………………...15

 

            

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья (Закон  РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации»).

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское  страхование является всеобщим для  населения РФ и реализуется в  соответствии с программами обязательного  медицинского страхования, которые  гарантируют объем и условия  оказания медицинской и лекарственной  помощи гражданам.

Добровольное медицинское  страхование ведется по программам добровольного медицинского страхования, обеспечивает гражданам получение  дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами  обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование  может быть коллективным и индивидуальным.

Подробней рассмотрим добровольное медицинское страхование (ДМС), его  сущность, значимость и перспективы  развития.

 

1. Сущность ДМС,  его ключевые отличия от ОМС

 

1.1 Для чего  нужно добровольное медицинское  страхование

 

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) демонстрирует в  последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную  помощь в большем объеме и лучшего  качества. Добровольное медицинское  страхование открывает перед  гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам  обследования и лечения, богатый  выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС  можно, заключив соответствующий договор  со страховой компанией. На основании  этого соглашения страховщик выступает  проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское  страхование предусматривает также  и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости  медицинского сервиса.

Многие из нас не раз  сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного  медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет  деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально  нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы  полисов избавлены от необходимости  выстаивать многочасовые очереди в  медучреждениях или ломать голову над  тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает  подробную информацию в полисе обо  всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности  владельца полиса.

 

1.2 Программы ДМС

 

Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором  страхования, с указанием общей  страховой суммы или отдельных  страховых сумм по каждому виду медицинской  помощи. Кроме того, Программа ДМС  содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь. Особое внимание в программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи:

при амбулаторно-поликлиническом  обслуживании: прием врачами-терапевтами  и специалистами (в том числе  стоматологическая помощь), медицинская  помощь на дому, диагностическое обследование (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическое, ультразвуковое и  эндоскопическое исследования), восстановительное  лечение (физиотерапия, лечебная физкультура) на базе лечебного учреждения, указанного в договоре, оформление необходимой  медицинской документации;

при стационарной помощи: организация  и оплата медицинской помощи в  стационаре в плановом порядке и  по экстренным показаниям для взрослых и детей. Срок пребывания в стационаре определяется не по нормативам пребывания, а по медицинским показаниям;

при стоматологической помощи: полное (терапевтическое и хирургическое) стоматологическое лечение с  протезированием или без такового;

при комплексном медицинском  обслуживании: полное поликлиническое  обслуживание со стационарной помощью  на базе лечебных учреждений, а также  оказание скорой медицинской помощи.

Нелишним будет сказать, что, согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, медицинская  помощь включает:

первичную медико-санитарную помощь (лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской  профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных  с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства);

скорую медицинскую помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и  других состояниях и заболеваниях);

специализированную медицинскую  помощь при заболеваниях, требующих  специальных методов диагностики, лечения и использования сложных  медицинских технологий;

иные виды медицинской  помощи, в том числе входящие в  медико-социальную помощь медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально  значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для  окружающих.

Отдельно в программе  ДМС указываются медицинские  учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и  скорое медицинское обслуживание взрослых и детей.

Во многих СМО разработаны  индивидуальные программы ДМС, ориентированные  на конкретного потребителя. Например, потенциального страхователя могут  заинтересовать такие программы, как  программа защиты от последствий  несчастного случая, программа онкологической защиты, защиты от глазных болезней или сахарного диабета, программа  по беременности и родам.

И все же подавляющая часть  населения России в настоящее  время не может воспользоваться  услугами, предоставляемыми по программам ДМС. Основными клиентами СМО  являются люди с высокими заработками, а также сотрудники компаний, ДМС  которых осуществляют предприятия. К числу причин такой ситуации можно отнести низкие доходы граждан, все еще значительные страховые  тарифы СМО, незначительное количество медицинских учреждений, способных  оказать качественную медицинскую  помощь, и неудовлетворительный уровень  оказания услуг по программам ОМС.

 

1.3 Принципы ДМС

 

Сходство ОМС и ДМС  заключается в единстве цели —  предоставлении гражданам гарантий получения медицинской помощи с  использованием страхового механизма. Однако в отличие от ОМС, базирующегося  на принципах всеобщности, солидарности и возмездности, основные принципы ДМС — добровольность, эквивалентность  и срочность.

Добровольность ДМС заключается  в том, что договор страхования  со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена  выбором программы ДМС, за которую  страхователь уплачивает страховую  премию, срочность подразумевает  наличие определенного времени, на который заключается договор  страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных условий является срок договора.

ДМС, в отличие от ОМС, осуществляется не на обязательных, а  на коммерческих условиях. Страховщик вправе предложить свои условия страхования, а страхователь — принять их или  обратиться в другую СМО. В отличие  от ОМС, основанного на индивидуальном страховании, ДМС может существовать в коллективной форме, когда в  качестве страхователей выступают юридические или физические лица, заключающие договоры ДМС своих сотрудников или членов своей семьи.

ДМС, в отличие от ОМС, предоставляет не все виды медицинской  помощи (базовая и территориальные  программы ОМС являются исключением), а только те, что оговорены в  договоре страхования и за которые  уплачена страховая премия. Сущность ДМС— в оказании дополнительных медицинских  услуг более высокого качества по сравнению с теми, что предложены в программах ОМС.

ДМС, в отличие от ОМС, предполагает срочный порядок заключения договора. Срочный договор имеет  свои преимущества: позволяет страхователю оценить необходимость включения  в программу ДМС тех или  иных медицинских услуг, провести маркетинговое  исследование рынка ДМС, выбрав оптимальный  вариант "цена-качество", определиться с программой, позволяющей учесть происходящие в жизни застрахованного  изменения.

 

1.4 Объект и  субъекты ДМС

 

В Законе РФ "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации" сказано, что объект ДМС— страховой риск, "связанный с  затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая". В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больным во время болезни.

В некоторых странах в  ДМС также включен риск потери трудового дохода во время заболевания  или после него, например при наступлении  инвалидности. В Российской Федерации  в настоящее время риск потери трудового дохода подлежит страхованию  посредством обязательного социального  страхования, осуществляемого Фондом социального страхования Российской Федерации. Однако страховщики могут  застраховать риск потери дохода на время  болезни на добровольных началах  в дополнение к обязательному  социальному страхованию.

Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение. Однако при ДМС страхователями выступают  не органы исполнительной власти субъектов  Федерации, организации или физические лица, действующие в силу законодательной  необходимости, а обладающие гражданской  дееспособностью граждане или юридические  лица, представляющие интересы граждан  и добровольно вступающие во взаимоотношения  со страховщиком. В случае если договор  страхования заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным.

Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС — страховые  медицинские организации. СМО —  юридические лица, осуществляющие медицинское  страхование и имеющие государственное  разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения —  лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские  институты, другие учреждения, оказывающие  медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

Страховой риск, связанный  с оказанием медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, подвигает к более детальному рассмотрению категории "страховой  случай" в ДМС.

 

1.5 Страховой случай

 

Согласно общепринятой практике медицинского страхования страховым  случаем является обращение страхователя или застрахованного в течение  срока действия договора страхования  в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских  услуг по утвержденной программе  страхования. Но не все обращения  относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым  случаям не относятся:

оказание медицинской  помощи, финансируемой за счет средств  государственного бюджета или ОМС (туберкулез, психические, венерические заболевания, СПИД и др.);

обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими  состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии  или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением  случаев, когда указанные состояния  наступили по причинам, не зависящим  от страхователя или застрахованного ;

необходимость оказания медицинской  помощи в связи с умышленным причинением  себе телесных повреждений, суицидальными  попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный был доведен до такого состояния  противоправными действиями третьих  лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями;