Сущность ДМС, его ключевые отличия от ОМС

получение медицинских услуг  в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования;

обращение за получением медицинских  услуг, вызванное воздействием радиации, военными действиями, гражданской войной, народными волнениями, забастовками, стихийными бедствиями.

Подробный перечень случаев  необходимости оказания медицинских  и иных услуг, не признаваемых страховыми случаями, содержится в правилах страхования. добровольное медицинское страхование

 

1.6 Правила ДМС

 

Правила ДМС содержат общие  условия страхования и регулируют отношения сторон при заключении и исполнении договоров ДМС. В  правила ДМС не входит рассмотрение медицинских услуг, предусмотренных  базовой и территориальными программами  ОМС. Правила страхования разрабатываются, исходя из возможностей современной  медицины, потребностей клиентов и  экономической выгоды самой страховой  организации.

К общим условиям страхования, отраженным в правилах, относятся:

- определение объекта,  субъектов страхования, страховой  суммы, страховой премии, формы  и порядка их уплаты;

- права и обязанности  сторон;

- взаимоотношения сторон  при наступлении страхового случая;

- порядок заключения, исполнения  и прекращения договора страхования.

 

1.7 Договор страхования

 

Стандартный срок, на который  заключается договор страхования  — 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме  и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны  для страхователя и застрахованного  лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут  изменить или исключить отдельные  положения правил.

При наличии нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается  порядок действий страхователя при  заключении договора. Страхователем  составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения:

фамилии, имена, отчества;

даты рождения;

 домашние адреса и  телефоны;

 паспортные данные;

 пол;

должности.

Если страхователь — физическое лицо, то он заполняет медицинскую  анкету и несет ответственность  за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право  проверить достоверность данных.

В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для  оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую  премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.

Как правило, договор страхования  вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого  ее страхового взноса и действует  до окончания установленного в договоре срока страхования. По истечении  срока действие договора страхование  прекращается. Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются:

исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т. е. оплата стоимости медицинских  услуг в размере страховой  суммы;

смерть страхователя или  застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо;

решение суда о признании  договора страхования недействительным;

расторжение договора по взаимному  соглашению сторон, по инициативе одной  из сторон, в случае неуплаты страхователем  страховой премии (страхового взноса).

Договором страхования может  предусматриваться возврат страховой  премии (страховых взносов) за не истёкший срок в случае досрочного прекращения  договора. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой  премии (страховых взносов) за вычетом  расходов на ведение дела, приходящихся на фактически уплаченную сумму страховых  взносов и суммы произведенных  страховых выплат по утвержденной программе  ДМС.

 

2. Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж

 

За пределами России стоимость  медицинских услуг может быть настолько высока, что не каждый россиянин, выезжающий за рубеж в  командировку или частную поездку, в состоянии оплатить ее. Поэтому страхование выезжающих за рубеж является просто жизненной необходимостью, т.к. заболеть или попасть в несчастный случай может каждый. Кроме того, некоторые страны вообще не выдают визы туристам, которые не имеют медицинской страховки.

Обязательного наличия страхового полиса при въезде на свою территорию требуют такие страны, как Австрия, Бельгия, Греция, Дания, Исландия, Испания, Италия, Люксембург, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Франция, ФРГ, Финляндия, Швеция, Израиль, Литва, Чехия и Эстония.

Выезжающие за границу граждане России заключают договоры на медицинское страхование со страховыми организациями, имеющими лицензию на этот вид страхования. Факт заключения договора страхования подтверждается выдаваемым застрахованному страховым полисом.

Страхователь, т. е. тот, кто  заключает договор, может заключать  его на себя или на третьих лиц, например, членов семьи или работников организации.

Страховым случаем (т.е. поводом для выплаты страховой суммы) согласно такой разновидности медицинского страхования является нарушение здоровья или гибель застрахованного. Причем расстройство здоровья или гибель застрахованного должны являться следствием внезапного заболевания или несчастного случая, происшедших во время пребывания застрахованного в указанной в договоре стране.

Внезапное заболевание – это болезнь, возникшая неожиданно и требующая неотложного медицинского вмешательства. Несчастный случай – это внезапное, кратковременное событие, которое повлекло за собой расстройство здоровья или смерть застрахованного.

Как утверждают врачи, самыми распространенными заболеваниями  за рубежом являются болезни органов  дыхания, на втором месте травмы, а  замыкает тройку лидеров всевозможные желудочно-кишечные расстройства и  проблемы с кожей (аллергии и солнечные  ожоги).

Однако страховая компания вправе отказать в выплате страховой  суммы, если нарушение здоровья или  гибель застрахованного происходят вследствие:

совершения застрахованным умышленного правонарушения; 

алкогольного, наркотического или токсического опьянения; 

самоубийства (покушения  на самоубийство) застрахованного; 

участия застрахованного  в военных действиях, забастовках, восстаниях; 

активной службы в любых  вооруженных силах и формированиях;  

умышленного причинения себе телесных повреждений.

При наступлении страхового случая ведущие страховые организации, как правило, покрывают следующие  расходы:

стационарное лечение, размещение в больнице, проведение операций, диагностических  исследований, оплата медикаментов и  перевязочных средств; • транспортировка застрахованного в ближайшую больницу или к находящемуся поблизости врачу;

амбулаторное лечение, включая  расходы на врачебные услуги, диагностические  исследования, лекарства и перевязочные материалы; 

экстренная помощь в случае возникновения острых состояний, угрожающих жизни застрахованного, в т.ч. экстренная стоматологическая помощь; 

визит третьего лица к застрахованному  в экстренной ситуации; 

досрочное возвращению в  Россию в связи со смертью близкого родственника; 

медицинская помощь, понадобившаяся в связи с задержкой регулярного  рейса; 

медицинская эвакуация с  необходимым медицинским сопровождением из-за границы до места постоянного  жительства или до ближайшей к  аэропорту больницы в России. Это  в случае, если возникает необходимость  в эвакуации и состояние здоровья застрахованного допускает такую  эвакуацию; 

возвращение на родину из-за границы тела застрахованного, доставка до места захоронения в России. Это если смерть наступила в результате несчастного случая или внезапного заболевания.

Страховые организации, как  правило, не покрывают следующие  расходы:

• лечение хронических заболеваний, кроме состояний, прямо угрожающих жизни застрахованного;

• лечение нервных, психических, онкологических заболеваний;

• пластические операции и протезирование (включая зубное);

• оказание зубоврачебной помощи, за исключением болеутоляющего лечения;

• консультации, профилактические мероприятия;

• оказание услуг медицинским учреждением, не имеющим соответствующей лицензии;

• лечение хронических заболеваний, за исключением снятия острой боли;

• целенаправленное, заранее запланированное лечение за границей;

• а также расходы, связанные со страховыми случаями, происшедшими до начала или после окончания действия договора страхования, или после возвращения застрахованного в Россию.

Страховой полис выезжающих за рубеж обеспечивает комплексную  страховую защиту во время поездки 24 часа в сутки, 7 дней в неделю в  любой точке мира.

Если говорить ориентировочно, то стоимость страхового полиса по данному виду страхования составляет 0,20-2 доллара за один день пребывания в путешествии. А вообще, она находится  в прямой зависимости от ряда факторов:

программа страхования, т.е. перечень покрываемых рисков; 

территория страхования, т.е. страна, в которую выезжает застрахованный;  

количество застрахованных;

выплачиваемая страховая  сумма;

срок страхования.

Зарекомендовавшие себя крупные  компании осуществляют обслуживание застрахованных по всему миру с помощью сервисных  компаний. Сервисные компании предоставляют  застрахованным отдельную телефонную линию и обеспечивают доступ к  русскоговорящему оператору. В случае возникновения экстренной ситуации застрахованному необходимо сделать  всего лишь один звонок и операторы  организуют всю необходимую медицинскую  помощь.

В медицинскую страховку  граждан, выезжающих за рубеж, может  также включаться оплата разнообразных  других рисков и расходов: оказание помощи при потере или хищении  документов или багажа, оплата юридической  помощи; финансовая помощь при задержке поездки, расходы, связанные с невозможностью совершить запланированную поездку  за рубеж.

 

 

Заключение

 

В последнее десятилетие  стал очевидным кризис российского  здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное  общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития медицинской отрасли. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское страхование, являясь залогом качественного сервисного обслуживания. Добровольное медицинское страхование у россиян все чаще рассматривается как возможность обеспечить себе качественное медицинское обслуживание в лучших клиниках страны. Результативность добровольного медицинского страхования в последнее время становится не только достоянием сотрудников ведущих компаний, оно все чаще привлекает внимание частных лиц, которые самостоятельно решают заключить договор добровольного медицинского страхования.

Несмотря на то, что медицинское страхование, как впрочем, и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Российская система добровольного медицинского страхования требует реформирования с учетом современного состояния материально-технической базы медицинских учреждений, уровня благосостояния населения и той финансовой помощи, которая оказывается государством отечественным медицинским учреждениям. Именно добровольное медицинское страхование должно стать мощным инструментом повышения эффективности российского здравоохранения. Так как опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование – наиболее эффективный механизм финансирования медицины.