Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ

2-й уровень организации  обязательного медицинского страхования  представлен территориальными фондами  ОМС и их филиалами. Этот  уровень – основной в системе,  поскольку именно территориальными  фондами осуществляется сбор, аккумулирование  и распределение финансовых средств  ОМС. Территориальные ФОМС создаются  на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными  некоммерческими финансово-кредитными  учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной  власти. Финансовые средства ТФОМС  находятся в государственной  собственности, не входят в  состав бюджетов, других фондов  и не подлежат изъятию. Они  образуются за счет:

- части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения.

- средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

- других источников, предусмотренных законодательством РФ.

В целом, и Федеральный, и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ [7], реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

3-й уровень в осуществлении  ОМС представляют страховые медицинские  организации (СМО). Именно им по  закону отводится непосредственная  роль страховщика. СМО получают  финансовые средства на осуществление  ОМС от ТФОМС по душевым  нормативам в зависимости от  численности и половозрастной  структуры застрахованного ими  контингента населения и осуществляют  страховые выплаты в виде оплаты  медицинских услуг, предоставляемых  застрахованным гражданам. СМО  выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС [9].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Анализ состояния медицинского  страхования в РФ и его финансирования 

2.1 Проблемы обязательного  медицинского страхования в России

 

Принятие в 1991 году Федерального закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» и его введение в 1993 году в части  обязательного медицинского страхования  на территории всей страны явилось  своевременным и единственно  правильным политическим шагом в  этот период. Замена бюджетной сферы  финансирования здравоохранения на бюджетно-страховую модель для первого  десятилетия развития новой России имела значение фактора сохранения национального здравоохранения  в качестве практически единственного  источника финансирования бесплатной медицинской помощи для граждан  страны.

Средства системы ОМС  при всех издержках постоянно, целенаправленно  и стабильно поступали на счета  медицинских учреждений для выплаты  заработной платы медицинским работникам, оплаты лекарственных препаратов и  питания пациентов. Опыт прошедших  лет подтвердил правильность выбора страховой модели в качестве альтернативы неэффективному бюджетному финансированию здравоохранения по мощности сети ЛПУ.

Однако за 15 лет успешного  внедрения «смешанной» модели финансирования здравоохранения накопилось множество  проблем, которые требуют своего разрешения в новом Федеральном  Законе об ОМС. «Бюджетно-страховая» модель финансирования здравоохранения свою историческую миссию выполнила. Сегодня  требуется переход к более  прогрессивной «страховой» модели ОМС.

Идеальная модель страховой  медицины предусматривает использования  преимущества «накопительного принципа»  и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному  лицу.

В старой бюджетной структуре  государственных расходов на здравоохранение  средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов  РФ – около 50%, средства обязательного  медицинского страхования – 42% [10]. В  результате стало еще хуже: эклектическое  сочетание бюджетной и страховой  систем породило новую «болезнь»  системы здравоохранения России – снижающийся уровень ответственности  за ее финансирование. Государственные  гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе превратились в пустые декларации. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных  гарантий в 2007 году позволил установить дефицит их финансирования в 60 субъектах  РФ [12].

Платность медицинских услуг  нарастает. Проведенные в последние  годы обследования личных расходов населения  на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую  помощь (государственных и личных).

 

Рис.1. Расходы на медицинские  услуги.

Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги [11]. Это можно увидеть на рисунке 2.

 

Рис.2. Структура затрат на медицинские услуги

 

К основным финансовым проблемам  можно отнести следующие:

1. Острейшая нехватка  денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

Объем государственных расходов в России на здравоохранение в 2009 составляет 3,3%. в доле ВВП. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения  находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия – 3,4%, Парагвай – 3,0%, Перу – 2,8%).

Рис.3. Расходы на здравоохранения  в развивающихся странах

 

Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует  там самый минимум – первичную  медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного  благополучия (борьба с инфекционными  заболеваниями, санитарные мероприятия  и проч.). А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем  за эти деньги западноевропейский набор  услуг.

Так же счетной палатой  РФ проведен анализ тенденций показателей, предусмотренных в прогнозе социально-экономического развития России на 2009 и плановый период 2010 и 2011 гг., разработанном Минэкономразвития  России, характеризующих доступность  населения к бесплатной медицинской  помощи. Из них видно что, государственные  расходы на здравоохранение в 2009 г. и планируемом периоде 2010 и 2011 гг. останутся ниже уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения. Так, государственные расходы на здравоохранение к 2011 г. достигнут  всего лишь 3,9% к ВВП, вместо рекомендуемых ВОЗ от 5 до 6% к ВВП. Сегодня доля средств, направляемых из бюджета всех уровней на здравоохранение, составляет примерно 3,3% ВВП Российской Федерации. Европейский уровень - 7,2 процента (табл.1).

Таблица 1

 

2. Низкий тариф ЕСН  в части средств на обязательное  медицинское страхование работающего  населения, поскольку величина  этих отчислений не увязана  со стоимостью «страхового года»  работающего населения.

3. Недостаточное финансирование  системы ОМС на страхование  неработающего населения, которое  имеет три основные причины: 

- отсутствие законодательной  основы по размеру страхового  взноса на неработающее население;

- неисполнение закона  о медицинском страховании администрациями  субъектов РФ в части страховых  взносов на неработающее население; 

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ.

В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего  населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население  составляет 55% всей численности населения  РФ.

5. Многоканальность финансирования  медицинских организаций. Многоканальность  финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование  (ДМС), бюджет, платные медицинские  услуги и т.д.) существенно снижает  возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

7. Низкие тарифы оплаты  медицинских услуг. Структура  тарифов в системе ОМС формируется  исходя из планируемого объема  и выделяемого финансирования, а  не расчетной стоимости лечения  законченного случая.

8. Отсутствие позитивных  перемен в системе оплаты труда  медицинских работников. Поступления  от платных услуг в ЛПУ часто  распределяются не на основе  ясных схем материального поощрения,  а в зависимости от личных  пристрастий главврачей. Врач оказывается  в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться  своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию  к оказанию качественной медицинской  помощи, даже за плату [17].

В итоге по мнению большинства  специалистов, существующая система  финансирования здравоохранения доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать  страховую компанию и медицинское  учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует  разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто  и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие  для этого хотя бы минимальные  возможности, предпочитают платные  услуги. Один из распространенных вариантов  получения платной медицинской  помощи - непосредственная оплата лечения  по факту оказания услуг.

Прежде всего, можно предположить, что реализованная в России модель, которую принято именовать "системой обязательного медицинского страхования", по сути, не является истинной моделью  страхования, скорее всего, выглядит как  своеобразная форма финансирования системы здравоохранения. Вот некоторые  аргументы, по моему мнению, подтверждающие отсутствие классических характеристик  страхования

- у конкретного человека, а также у работодателей и руководителей местных административных органов, да и у некоторых территориальных законодателей отсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скорее наоборот - стремление сократить платежи на ОМС, а порою и полностью не обеспечивать их;

- обязательный взнос на ОМС по существу не является страховым взносом как таковым, а представляет некую разновидность обязательного государственного налога, что особенно подтвердилось при передаче функции сбора средств на обязательное медицинское страхование от фондов ОМС к налоговым структурам;

- внутри самой действующей системы ОМС отсутствуют такие понятия и сущности, как страховой случай, страховой риск. Финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельно взятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням (понятно, что эти единицы никакого отношения к научно обоснованному расчету и покрытию страхового риска в каждом страховом случае не имеют);

и, наконец, программы государственных  гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемые  на уровне постановлений губернаторов территорий, лишний раз подтверждают жесткую плановость в формировании и распределении бюджетов системы  здравоохранения, что по существу исключает  элементы рыночных отношений, без которых  немыслима классическая система  страхования.

 

2.2 Изменения на  рынке обязательного медицинского  страхования

 

Основной тенденцией на страховом рынке России с учетом обязательного медицинского страхования  являлось неуклонное увеличение объемов  премий со среднегодовым темпом прироста 13,5%. Однако с началом экономического кризиса, отрицательный эффект от которого проявился именно в 1 квартале 2009 года, наметилось значительное сокращение темпов роста рынка. По итогам 1 квартала 2009 года страхование жизни оказалось  наименее затронуто кризисом и показало наибольший прирост среди всех видов  страхования (остальные виды, кроме  добровольного страхования ответственности  и ОМС, продемонстрировали отрицательную  динамику) [25].

Государственный реестр на 01.04.09 содержит сведения о 769 страховых  компаниях, за первый квартал отозвано 17 лицензий.

Согласно данным ФССН (Федеральной службы страхового надзора), российские страховщики за первый квартал 2009 года увеличили сбор премий, включая ОМС, по сравнению  с аналогичным периодом 2008 года на 6,0% до 243,2 млрд. рублей, выплаты выросли  на 28,8% до 163,9 млрд. рублей.

 

Диаграмма 1:

В ОМС, в отличие от добровольного  и других видов страхования, реализуется  принцип солидарности – здоровый платит за больного. Поэтому раньше этот вид страхования большинство  крупных страховщиков не интересовал. В существующей системе ОМС страховщики  занимаются трансляцией средств  ОМС в поликлиники, получая на ведение дела 1 – 3%

перечисленных сумм. Главная  же роль страховщика в системе  ОМС – защита прав застрахованных – зачастую исполнялась формально.

Однако в 2007 – 2008гг. обязательным медицинским страхованием заинтересовалось большинство крупных  страховщиков. «Ингосстрах» приобрёл около десяти региональных компаний, специализирующихся на ОМС, и объединил их под брендом «Группа ИНГОССТРАХ». Среди лидеров рынка ОМС более половины – дочерние медицинские страховщики крупных страховых холдингов (табл.2).

 

Таблица 2

Компании лидеры по объёмам  поступлений по ОМС, I полугодие 2009год..

№	Компания	Страховые платежи, тыс. руб.	Расходы на оплату медицинских  услуг, тыс. руб.
1	Группа МАКС	32047059	31296770
2	Группа РОСНО	28984376	27626765
3	Группа СОГАЗ	18819101	18251665
4	Московская страховая  компания	10842955	10980149
5	Группа ИНГОССТРАХ	9110405	9018183
6	Группа Югория	6393803	6043651
7	«Астра – Металл»	3799013	4057642
8	Страховая группа АСК	2640012	2526673
9	Капитал – полис	850854	802342
10	Медэкспресс	401108	358714
11	АСКО – ВАЗ	393308	399370
12	Группа ЧУЛПАН	205363	200211
13	Группа БАСК	126427	116878