Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ

__________________________________________

Рейтинговое Агентство «Эксперт РА» [26]

 

Интерес крупных страховщиков к ОМС вызван несколькими обстоятельствами. Во-первых, Правительство РФ своим  распоряжением от 19.01.06 №38-р утвердило  Программу социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную  перспективу (2006-2008гг.). Программа предусматривала, в частности, модернизацию системы  ОМС в следующих основных направлениях.

Упорядочение субъектов  правоотношений в системе ОМС.

Завершение перевода ОМС  и в целом отрасли здравоохранения  на страховые принципы, т.е. двухканальная  система поступления финансовых средств в медицинскую организацию  должна уступить место преимущественно  одноканальной системе.

Перенесение части финансовой ответственности в негосударственный  сектор. Медицинские страховщики  должны стать информированными покупателями медицинских услуг в интересах  застрахованных. Участие страховщиков в системе ОМС необходимо для  создания в системе здравоохранения  субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в  повышении эффективности использования  ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции  страховщиков. Одним из основных условий  конкуренции является реальный выбор  самими застрахованными медицинского страховщика.

Укрепление финансовой основы системы ОМС путём реализации территориальных программ и более  жёстких обязательств бюджетов субъектов  РФ по ОМС неработающего населения, которые планируется устанавливать  в размерах, обеспечивающих сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС.

Внедрение дополнительного  медицинского страхования лекарственного обеспечения граждан (лекарственное  страхование).

Увеличиваются объёмы средств, выделяемых на финансирование региональных программ ОМС, мелкие региональные страховщики, не выдержав требований законодательства по увеличению уставного капитала, уступают крупным страховщикам, территориальные  фонды ОМС отказываются от функций  медицинских страховщиков.

Крупные страховщики начинают понимать преимущества ОМС для привлечения  новых корпоративных клиентов, особенно в перспективе предоставления гарантированной  медицинской помощи за счёт объедения  средств обязательного и добровольного  медицинского страхования. Сами страховщики  свой интерес к системе ОМС  объясняют планируемым переходом  её на страховые принципы и предоставление страхователям и застрахованным реального права выбора медицинского страховщика.

Отказ территориальных фондов ОМС от исполнения функций страховщиков, замещение их преимущественно федеральными страховыми компаниями являлось, пожалуй, главным направлением трансформации  рынка ОМС [4].

Третьим направлением трансформации  рынка ОМС является изменение  механизма финансирования и предполагаемое увеличение его объёмов. О нехватке денег в системе ОМС говорится  постоянно. И денег никогда не хватит при сохранении затратного механизма  финансирования – оплате фактических  расходов лечебно-профилактических учреждений.

Другая проблема – существенные различия в доступности  и качестве медицинской помощи, предоставляемой  в регионах. По данным Минздравсоцразвития России, показатель подушевого обеспечения по территориальным программам государственных гарантий в субъектах РФ различается более чем в 17 раз: от 1185,6 руб. в Республике Дагестан до 20513,8 руб. в Чукотском АО.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Пути совершенствования  системы обязательного медицинского  страхования

 

3.1 Финансирование  фондов обязательного медицинского  страхования

 

Идеальная модель страховой  медицины предусматривает использования  преимущества «накопительного принципа»  и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному  лицу.

Для этих целей необходимо работодателей и местные органы власти обязать платить так называемые страховые взносы за своих работников.

Согласно заявлению руководителя Федерального фонда обязательного  медицинского страхования Андрея Юрина, необходимо увеличить ставку обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1%.

Сегодня на одного застрахованного  в наше стране приходиться 3 тысячи руб. в год, а в целом по системе  обязательного медицинского страхования  это примерно 450 миллиардов рублей. При этом норматив, установленный  правительством на текущий год для  системы обязательного медицинского страхования, - немногим более 4 тысяч  рублей на человека. То есть сегодня  система ОМС не наполнена даже до этого норматива. Понятно, что  увеличение финансирования примерно в 1,6 раза для здравоохранения будет, конечно, существенным подспорьем.

Как уже было описано во 2-ой главе необходимо перейти на одноканальное финансирование системы ОМС.

Сегодня лечебное учреждение получает деньги из нескольких источников. Основные - бюджет и система ОМС. ОМС - это заработная плата медицинского персонала, оплата питания, медикаментов и расходных материалов. Бюджет финансирует все остальное: коммунальные услуги, транспорт, связь, ремонт, оборудование и т.д. Если сегодня система ОМС оплачивает медицинскому учреждению 50 процентов затрат, а остальное оплачивает бюджет, то медицинское учреждение, которое не является муниципальным или субъектовым, не может получить вторую половину денег, которая идет из бюджета. То есть частная или ведомственная медицина не может войти в эту систему, потому что тариф неполный. Нельзя больнице платить 50 копеек и требовать услуг на 1 рубль.

Например, сейчас многие стоматологические  поликлиники готовы участвовать  в системе ОМС даже за те небольшие  средства, которые идут за пациентом, но они ограничены тем, что коммунальные услуги ОМС не оплачивает, не оплачивается ремонт помещения и т.д. Когда  же финансовые потоки пойдут по единому каналу и тариф за медицинскую услугу будет полный, у негосударственных лечебных учреждений появится реальный интерес конкурировать с государственными.

Дополнительные деньги, ожидаемые  получить после повышения тарифов  на медицинское страхование, планируется  направить по нескольким направлениям. Одно из них это снижение нагрузки на участкового врача. Сегодня норматив составляет 1800 человек, а в мегаполисах  он зашкаливает за 2000 человек. Конечно, это крайне большая нагрузка на участкового. Она должна быть снижена хотя бы до 1500 человек. Другое направление - самые  различные виды ранней диагностики. Третье - диспансеризация, хотя бы раз  в три года. Четвертое - переобучение и повышение квалификации медицинских  работников. Еще одно направление, которое  может быть рассмотрено при определении  приоритетов распределения дополнительных средств, - расходные материалы для  высокоэффективной диагностики (например, компьютерной томографии).

Пилотный проект по введению новой системы оплаты труда был внедрён и реализуется в Пермской области с 2007г. Тогда был осуществлён переход учреждений здравоохранения на одноканальное финансирование через систему ОМС. Этот опыт внедрения системы одноканального финансирования в здравоохранении получил положительную оценку главы Минздравсоцразвития РФ Татьяны Голиковой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2 Добровольное  медицинское страхование и его  взаимодействие с ОМС

 

Одна из основных предпосылок  активного развития добровольного  медицинского страхования - плачевное  состояние государственной, формально  бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему  обязательного медицинского страхования.

Добровольное страхование  аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам  гарантии получения медицинской  помощи путем страхового финансирования. Добровольное медицинское страхование, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого  страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев Добровольное медицинское  страхование относится к сфере  личного страхования. Оно является дополнением к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

ДМС использует принцип страховой  эквивалентности. По договору добровольного  медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

Финансирование медицинских  услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря  налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование  своих работников, коллективная форма  ДМС получила широкое распространение  в РФ.

Потребность в ДМС непосредственно  зависит от уровня развития обязательного  медицинского страхования. Чем полнее покрываются потребности людей  в медицинских услугах по линии  ОМС, тем меньше спрос на ДМС. В  этом отношении шансы ДМС очень  высоки. Это объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинских услуг, но и глобальными  тенденциями кризиса всех систем ОМС. Этот кризис связан с демографическими характеристиками современного общества. Не может быть исключением и Россия. В условиях, когда соотношение  между числом работающих и неработающих складывается в пользу неработающих, а фонды социального страхования  формируются за счёт платежей работающей части населения, принцип коллективной солидарности уже не может работать как основополагающий принцип социального  страхования. Это стимулирует к  расширению палитры предложения  страховых услуг в сфере медстрахования.

Учитывая вышеизложенное можно предположить, что использование  дополнительное медицинское страхование  может быть одним из путей решения  медицинского страхования, его качества и полноты.

Также его можно использовать как дополнение к системе обязательного  медицинского страхования.

Одной из проблем развития ДМС является то обстоятельство, что  в нашей стране по полису ДМС покрываются  расходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще (например, дорогостоящие операции и процедуры). ДМС даёт право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т.д. Вместе с тем добровольное медицинское страхование может носить совершенно самостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающих за рубеж, страхование лиц, не охваченных ОМС.[3]

Фактически чёткое разграничение  функций ОМС и ДМС в одном  страховом случае не является простым  делом. В результате возможно пересечение функций и переложение затрат на лечение либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом, естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовых интересов самих страховщиков.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

Здоровье населения –  важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение  населения гарантированным объемом  бесплатной медицинской помощи, финансируемой  из бюджетов всех уровней и средств  ОМС, является важнейшей государственной  задачей. Медицинское страхование  в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

В процессе изучения этой темы нами были затронуты проблемы финансирования системы обязательного медицинского страхования, его нормативной базы, качества предоставляемых услуг  и его контроль.

К основным финансовым проблемам  можно отнести следующие: острейшая  нехватка денежных средств, низкие тарифы на страхование, недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего  населения, многоканальность финансирования, низкие тарифы оплаты медицинских услуг  и их качество и т.д.

Реализации эффективной  модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин – получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности выбирать страховые медицинские организации. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет.

Мировой опыт доказывает, что  система ОМС эффективно развивается  только при создании конкурентной среды  для страховых и медицинских  организаций, при широком внедрении  страховых принципов.

Для создания идеальной модели страховой медицины необходимо использование  «накопительного принципа» и  за счет этого оказывать качественную медицинскую помощь застрахованному  лицу.

Это можно достичь, по нашему мнению и мнению экспертов, путём  перехода страхования на страховые  принципы. Это считается возможным  при переходе на одноканальное финансирование медицинских организаций. Оплата медицинской  помощи при одноканальном финансировании предполагает, что больницы получают финансовый ресурс за выполненные объемы работ по тарифам.

Считается, что введение одноканального финансирования здравоохранения  — вопрос первостепенной важности. Суть одноканального финансирования проста: все деньги на деятельность больниц (кроме капремонта и строительства) идут через обязательное медицинское страхование. Однако чтобы запустить это механизм, нужно обеспечить ряд условий. Первое условие для введения одноканального финансирования: программа государственных гарантий оказания медицинской помощи населению должна быть бездефицитной. Второе условие: медицинская помощь, оказанная пациентам лечебным учреждением, должна оплачиваться по тарифам. Стоит заметить, что при одноканальном финансировании тарифы на медицинские должны возрасти. Иначе и быть не может. Они же включают в себя не пять базовых статей — зарплату, начисления на нее, питание, медикаменты, расходные материалы, но и расходы больниц на коммунальные услуги, текущий ремонт, расчеты со сторонними организациями. И, наконец, третье условие — наличие нормативной базы.