Я ездила на автомобиле на озеро и купалась в нем

а) оригинал или нотариально  заверенная копия свидетельства  о смерти;

б) врачебное (медицинское) свидетельство о смерти Застрахованного;

в) копия протокола  патологоанатомического вскрытия (если вскрытие не производилось - копия заявления  родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);

г) выписка из протокола  органа внутренних дел и / или акт  о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае смерти Застрахованного  в результате несчастного случая);

д) выписка из медицинской  карты амбулаторного и/или стационарного больного,

е) выписка из медицинской  карты амбулаторного больного, содержащая информацию об имевшихся у Застрахованного  до заключения Договора страхования  профессиональных, общих заболеваниях, злокачественных новообразованиях, в том числе заболеваниях крови (в случае смерти Застрахованного в результате естественных причин);

ж) копия документа, удостоверяющего  личность;

з) нотариально заверенная копия свидетельства о вступлении в права наследования (если в полисе не указан Выгодоприобретатель).

5.5. Если для решения  вопроса о выплате страхового  обеспечения Страховщику потребуется  дополнительная информация, он имеет  право требовать от Застрахованного  прохождения медицинской экспертизы  и / или предоставления других  документов, имеющих существенное значение для решения вопроса о выплате страхового обеспечения.

Для решения вопроса  о выплате страхового обеспечения  Страховщик также вправе самостоятельно запрашивать дополнительную документацию из лечебных и других учреждений.

6. Размер выплачиваемого страхового обеспечения.

6.1. При наступлении  страхового случая по риску,  указанному в п. 1.6.1, выплата производится  в соответствующем проценте от  страховой суммы, установленной  для данного риска, согласно  Таблице. При одновременном повреждении в результате одного несчастного случая различных органов размер страхового обеспечения рассчитывается отдельно по каждому повреждению, а затем суммируется. Однако суммарный размер страхового обеспечения не может превышать 75% страховой суммы. Если размер обеспечения по одной из травм превышает 75%, то выплата обеспечения производится в наибольшем размере, установленном по наиболее тяжелой травме в соответствии с Таблицей.

6.2. При наступлении  страхового случая по риску,  указанному в п. 1.6.2, Страховщик выплачивает страховое обеспечение:

а) при установлении I группы инвалидности - 100% страховой  суммы, установленной для данного  риска;

б) при установлении II группы инвалидности - 75% страховой  суммы, установленной для данного  риска;

в) при установлении III группы инвалидности - 60% страховой суммы, установленной для данного риска.

6.3. При наступлении  страхового случая, указанного в  п.1.6.3, размер страхового обеспечения  составляет 100 % страховой суммы,  установленной для данного риска.

6.4. Страховое обеспечение выплачивается за вычетом суммы страхового обеспечения, выплаченного ранее по страховому случаю, наступившему с тем же Застрахованным в результате того же несчастного случая или заболевания.

7. Срок действия  Договора страхования. Иные условия  страхования.

7.1. Настоящий Договор  вступает в силу с момента  его подписания Сторонами и  действует до полного исполнения  обязательств. Договор заключен  на срок страхования 1 год. Срок страхования c «5» ноября 2008 г. по «4» ноября 2009 г.

7.2. Обязательства Страховщика по выплате страхового возмещения распространяются на страховые случаи, произошедшие в течении срока страхования, установленного в Договоре , но не ранее 00 часов 00 минут даты, следующей за датой уплаты страховой премии. При безналичной уплате страховой премии днем уплаты считается дата списания средств с корреспондентского счета банка Страхователя.

7.3. Договор страхования  прекращается в случае:

7.3.1. Истечения срока  действия Договора страхования;

7.3.2. По требованию (по  инициативе) Страхователя;

7.3.3. По соглашению  сторон;

7.3.4. По иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством. 

7.4. При досрочном прекращении  Договора страхования Страховщик  обязан вернуть Страхователю  страховую премию за не истекший  срок Договора страхования за вычетом ___25%_____.

7.5. В случае если за 1 месяц до истечения срока действия настоящего Договора ни одна из Сторон не известила письменно другую Сторону о намерении прекратить настоящий Договор, то настоящий Договор может быть пролонгирован при условии уплаты Страхователем страхового взноса на очередной период. Пролонгация настоящего Договора оформляется дополнительным соглашением Сторон.

8. Порядок разрешения  споров.

8.1. Все споры по  Договору страхования между Сторонами  при не достижении взаимного  согласия по их урегулированию разрешаются в судебном порядке

а) для юридических  лиц - в Арбитражном суде Московской области;

б) для физических лиц - в суде по месту нахождения Страховщика.

8.2. За невыполнение  и ненадлежащее исполнение обязательств  по Договору страхования Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ и с учетом условий Договора страхования.

9. Форс-мажор.

9.1. При возникновении  обстоятельств непреодолимой силы, т.е. обстоятельств, не зависящих  и не могущих зависеть от волеизъявления сторон, препятствующих выполнению обязательств по Договору страхования, и делающих выполнение этих обязательств невозможным, выполнение Договора страхования приостанавливается в соответствии с действующим законодательством.

9.2. Обязанность доказывания возникновения таких обстоятельств лежит на Стороне Договора страхования, выполнению обязательств которой препятствует возникновение таковых обстоятельств.

10. Заключительные  положения.

10.1. Ни одна из Сторон  не вправе передавать свои права и обязанности по Договору страхования третьей стороне без письменного согласия на то другой Стороны, кроме операций по перестрахованию.

10.2. Если одно из  положений Договора страхования  становится недействительным, то  это не затрагивает действия  остальных положений Договора страхования.

10.3. Все изменения и  дополнения к Договору страхования,  в том числе касающиеся положений  Договора страхования, требующих  взаимного согласия Сторон, будут  действительны только при условии,  если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон.

10.4. Все заявления и  извещения, которые делают друг  другу Субъекты страхования, должны  производиться в письменной форме,  способами, позволяющими объективно  зафиксировать факт сообщения.

10.5. Каждая из Сторон  несет ответственность за доведение  своего сообщения до другой  Стороны по зафиксированному  в Договоре страхования адресу.

10.6. В случае смены  адреса без информирования об  этом другой Стороны не извещенная  Сторона освобождается от ответственности за не информирование сменившей адрес Стороны.

10.7. Договор страхования  составлен в двух экземплярах,  имеющих одинаковую юридическую  силу, по одному экземпляру для  каждой из Сторон настоящего  Договора страхования.

10.8. Приложения к настоящему Договору страхования являются его неотъемлемой частью.

10.9. Условия настоящего Договора  превалируют над Правилами страхования (Приложение № 4 к настоящему Договору). Вопросы не урегулированные настоящим Договором, решаются в соответствии с Правилами страхования и законодательства Российской Федерации.

11. Юридические  адреса и реквизиты сторон.

Страхователь: Иванов Иван Иванович

г. Чехов-3, ул. Центральная, 7-4

ИНН: 1357831598

Расчетный счет: 75675764534218764328

Корр. Cчет: 2354334453876422145 БИК –685412374

Страховщик: ОАО "РОСНО"

141400 г. Москва, ул. Тихомировская  д.82

ИНН: 7712094033

Расчетный счет: 40702810338040106183 Сбербанк России ОАО г.Москва, Тверское ОСБ №7982

Корр. Счет: 30101810400000000225, БИК –044525225,

Приложение:

1. Заявление на страхование;

2. Таблица выплат страхового обеспечения по риску частичной потери трудоспособности в результате несчастного случая.

3. Образец Заявления на выплату страхового возмещения.

Подписи сторон:

Страховщик _______ض________________

Страхователь ______________________

Правила страхования мне  вручены: _____________________________

 

Раздел 5. СТРАХОВОЙ  ПОЛИС

 

__ОАО "РОСНО"__________________________

_141400 г. Москва, ул. Тихомировская д.82_

_ИНН:_7712094033_____________________

(наименование, адрес  и банковские реквизиты

страховой организации)

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О СТРАХОВАНИИ  ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

Серия _568754__ No.98135876

Страхователь _Паничева Валерия Эдуардовна, проживающий по

(фамилия, имя,  отчество)

адресу г. Чехов-3, ул. Центральная, 7-4, заключил на условиях

Правил страхования  от несчастных случаев договор страхования  сроком на 12 месяцев в страховой сумме ___300000 (триста тысяч) рублей.

Страховой взнос  уплачен наличными деньгами.

При наступлении  страхового случая страхователю выплачивается страховая сумма в порядке, установленном Правилами страхования от несчастных случаев. В случае если наступит смерть страхователя, страховая сумма подлежит выплате наследникам по закону

(ФИО лица, назначенного получателем страховой суммы)

Страховая организация ___ОАО «РОСНО»

Страховой агент __س_____" 16 " 11 2013 г.

(подпись)

 

Раздел 6. Заявление

 

на получение  страховой выплаты по добровольному страхованию от несчастных случаев

Я, __Паничева Валерия Эдуардовна_(Ф.,И.,О.), являясь

þ Застрахованным

þ Выгодоприобретателем

q Наследником по закону

q Законным представителем

по Договору страхования  от несчастных случаев № 56784 от "16" ноября 2013 г. прошу произвести мне страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования страхового случая:

þ Причинение Застрахованному телесных повреждений/временная утрата Застрахованным трудоспособности в результате несчастного случая

q Постоянная утрата Застрахованным трудоспособности (установление I, II, III группы инвалидности) в результате несчастного случая

5. Смерть Застрахованного вследствие несчастного случая
6. в соответствии с Договором страхования от несчастных случаев № 56784 от "6" ноября 2013 г.

Сведения о  Застрахованном:

Ф. И. О. Паничева Валерия Эдуардовна

Дата рождения: "_09_"__августа___ _1992_ г.

Паспортные данные: серия 45 02 № 356895 выдан 3 отд. Милиции Чеховского ОВД МО, 12.12.2004г

Дом.адрес____142303, г. Чехов-3, ул. Центральная, 7-4

Место работы, должность, телефон: _студент, МГУЭСИ

Дата и время, когда произошел страховой случай:__16 июля 2013 года в 13:40

Место, где  произошел страховой случай: берег озера «Филиповское»

Описание и  причины страхового случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи): купался в озере, когда поднимался на берег из воды, напоролся на стекляшку, которую не было видно под водой, получил глубокий порез ступни правой ноги, была вызвана скорая помощь. В это время обработал рану водой и замотал полотенцем.

Свидетели страхового случая (с указанием Ф.И.О., адреса, тел.):

Еремин Валерий  Валерьевич проживающий в г. Чехов-3, ул. Центральная 16-28, телефон: 74030.

Название и адрес медицинского учреждения (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь: районная чеховская больница расположенная по адресу г. Чехов, ул. Московская д 22.

Представлены следующие  документы, подтверждающие наступление  страхового случая:

1 Причинение Застрахованному телесных повреждений/временная утрата Застрахованным трудоспособности в результате несчастного случая:

þ  Справка из травмпункта

q Листок временной нетрудоспособности (копия)