Я ездила на автомобиле на озеро и купалась в нем

г) выписка из протокола органа внутренних дел и / или акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае смерти Застрахованного в результате несчастного случая);

д) выписка из медицинской  карты амбулаторного и/или стационарного  больного,

е) выписка из медицинской карты амбулаторного больного, содержащая информацию об имевшихся у Застрахованного до заключения Договора страхования профессиональных, общих заболеваниях, злокачественных новообразованиях, в том числе заболеваниях крови (в случае смерти Застрахованного в результате естественных причин);

ж) копия документа, удостоверяющего  личность;

з) нотариально заверенная копия свидетельства о вступлении в права наследования (если в полисе не указан Выгодоприобретатель).

5.5. Если для решения  вопроса о выплате страхового обеспечения Страховщику потребуется дополнительная информация, он имеет право требовать от Застрахованного прохождения медицинской экспертизы и / или предоставления других документов, имеющих существенное значение для решения вопроса о выплате страхового обеспечения.

Для решения вопроса  о выплате страхового обеспечения  Страховщик также вправе самостоятельно запрашивать дополнительную документацию из лечебных и других учреждений.

6. Размер выплачиваемого  страхового обеспечения.

6.1. При наступлении  страхового случая по риску, указанному в п. 1.6.1, выплата производится в соответствующем проценте от страховой суммы, установленной для данного риска, согласно Таблице. При одновременном повреждении в результате одного несчастного случая различных органов размер страхового обеспечения рассчитывается отдельно по каждому повреждению, а затем суммируется. Однако суммарный размер страхового обеспечения не может превышать 75% страховой суммы. Если размер обеспечения по одной из травм превышает 75%, то выплата обеспечения производится в наибольшем размере, установленном по наиболее тяжелой травме в соответствии с Таблицей.

6.2. При наступлении  страхового случая по риску,  указанному в п. 1.6.2, Страховщик  выплачивает страховое обеспечение:

а) при установлении I группы инвалидности - 100% страховой суммы, установленной для данного риска;

б) при установлении II группы инвалидности - 75% страховой  суммы, установленной для данного  риска;

в) при установлении III группы инвалидности - 60% страховой  суммы, установленной для данного риска.

6.3. При наступлении  страхового случая, указанного в  п.1.6.3, размер страхового обеспечения  составляет 100 % страховой суммы,  установленной для данного риска.

6.4. Страховое обеспечение  выплачивается за вычетом суммы  страхового обеспечения, выплаченного ранее по страховому случаю, наступившему с тем же Застрахованным в результате того же несчастного случая или заболевания.

7. Срок действия  Договора страхования. Иные условия  страхования.

7.1. Настоящий Договор  вступает в силу с момента  его подписания Сторонами и действует до полного исполнения обязательств. Договор заключен на срок страхования 1 год. Срок страхования c «26» июля 2008 г. по «25» июля 2009 г.

7.2. Обязательства Страховщика  по выплате страхового возмещения  распространяются на страховые случаи, произошедшие в течении срока страхования, установленного в Договоре , но не ранее 00 часов 00 минут даты, следующей за датой уплаты страховой премии. При безналичной уплате страховой премии днем уплаты считается дата списания средств с корреспондентского счета банка Страхователя.

7.3. Договор страхования  прекращается в случае:

7.3.1. Истечения срока  действия Договора страхования;

7.3.2. По требованию (по  инициативе) Страхователя;

7.3.3. По соглашению  сторон;

7.3.4. По иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством.

7.4. При досрочном прекращении  Договора страхования Страховщик  обязан вернуть Страхователю  страховую премию за не истекший  срок Договора страхования за  вычетом ________________.

7.5. В случае если за 1 месяц до истечения срока действия настоящего Договора ни одна из Сторон не известила письменно другую Сторону о намерении прекратить настоящий Договор, то настоящий Договор может быть пролонгирован при условии уплаты Страхователем страхового взноса на очередной период. Пролонгация настоящего Договора оформляется дополнительным соглашением Сторон.

8. Порядок разрешения  споров.

8.1. Все споры по  Договору страхования между Сторонами  при не достижении взаимного  согласия по их урегулированию  разрешаются в судебном порядке 

а) для юридических  лиц - в Арбитражном суде Московской области;

б) для физических лиц - в суде по месту нахождения Страховщика.

8.2. За невыполнение  и ненадлежащее исполнение обязательств  по Договору страхования Стороны  несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ и с учетом условий Договора страхования.

9. Форс-мажор.

9.1. При возникновении  обстоятельств непреодолимой силы, т.е. обстоятельств, не зависящих  и не могущих зависеть от  волеизъявления сторон, препятствующих  выполнению обязательств по Договору страхования, и делающих выполнение этих обязательств невозможным, выполнение Договора страхования приостанавливается в соответствии с действующим законодательством.

9.2. Обязанность доказывания  возникновения таких обстоятельств  лежит на Стороне Договора страхования, выполнению обязательств которой препятствует возникновение таковых обстоятельств.

10. Заключительные  положения.

10.1. Ни одна из Сторон  не вправе передавать свои  права и обязанности по Договору  страхования третьей стороне без письменного согласия на то другой Стороны, кроме операций по перестрахованию.

10.2. Если одно из  положений Договора страхования  становится недействительным, то  это не затрагивает действия  остальных положений Договора  страхования.

10.3. Все изменения и дополнения к Договору страхования, в том числе касающиеся положений Договора страхования, требующих взаимного согласия Сторон, будут действительны только при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон.

10.4. Все заявления и  извещения, которые делают друг  другу Субъекты страхования, должны  производиться в письменной форме,  способами, позволяющими объективно  зафиксировать факт сообщения.

10.5. Каждая из Сторон  несет ответственность за доведение  своего сообщения до другой Стороны по зафиксированному в Договоре страхования адресу.

10.6. В случае смены  адреса без информирования об  этом другой Стороны не извещенная  Сторона освобождается от ответственности  за не информирование сменившей  адрес Стороны.

10.7. Договор страхования составлен в двух экземплярах на “____” листах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон настоящего Договора страхования.

10.8. Приложения к настоящему  Договору страхования являются  его неотъемлемой частью.

10.9. Условия настоящего Договора  превалируют над Правилами страхования (Приложение № 4 к настоящему Договору). Вопросы не урегулированные настоящим Договором, решаются в соответствии с Правилами страхования и законодательства Российской Федерации.

11. Юридические  адреса и реквизиты сторон.

Страховщик:

ИНН:

Расчетный счет:

Корр. Счет: ________________, БИК  –____________,

Страхователь:

ОАО "Международный  аэропорт "Шереметьево"

141400 Московская область,  г.Химки, аэропорт Шереметьево 

ИНН:7712094033

Расчетный счет:40702810338040106183 Сбербанк России ОАО г.Москва, Тверское ОСБ №7982

Корр. Счет: 30101810400000000225, БИК  –044525225,

 

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О СТРАХОВАНИИ  ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

Серия _________ No._______

 

Страхователь _________________________________, проживающий по

(фамилия, имя,  отчество)

адресу _________, работающий ____________, заключил на условиях

Правил страхования  от несчастных случаев договор страхования  сроком на _____________ в страховой сумме ___________________________.

Страховой взнос уплачен наличными деньгами. Квитанция No.______.

При наступлении  страхового случая страхователю выплачивается страховая сумма в порядке, установленном Правилами страхования от несчастных случаев.

Если в результате страхового случая наступит смерть страхователя, страховая сумма подлежит выплате ___________________________________

(ФИО лица, назначенного получателем страховой суммы)

Страховая организация ________________________________________

Страховой агент _____________________________________________

(подпись)

"___"__________ 19__ г.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение  страховой выплаты по добровольному  страхованию от несчастных случаев

Я, ___________________________________________(Ф.,И.,О.), являясь

q Застрахованным

q Выгодоприобретателем

q Наследником по закону

q Законным представителем ___________________________________

по Договору страхования от несчастных случаев № _____ от "____"________200__г. прошу произвести мне страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования страхового случая:

q Причинение Застрахованному телесных повреждений/временная утрата Застрахованным трудоспособности в результате несчастного случая

q Постоянная утрата Застрахованным трудоспособности (установление I, II, III группы инвалидности) в результате несчастного случая

• Смерть Застрахованного вследствие несчастного случая
• _________________________________________________________

в соответствии с Договором страхования от несчастных случаев № ______ от «__» _______ 200___ г.

Сведения о Застрахованном:

Ф. И. О._____________________________________________________

Дата рождения: "____"_____________ ______ г.

Паспортные данные: серия ______ №__________ выдан __________________________________________________________________

Дом.адрес____________________________________________________

Место работы, должность, телефон: ______________________________

_____________________________________________________________

Дата и время, когда произошел страховой случай:________________

_____________________________________________________________

Место, где произошел  страховой случай:________________________ __________________________________________________________________

Описание и причины страхового случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Свидетели страхового случая (с указанием Ф.И.О., адреса, тел.):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Название и адрес медицинского учреждения (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Представлены  следующие документы, подтверждающие наступление страхового случая:

1. Причинение Застрахованному телесных повреждений/временная утрата Застрахованным трудоспособности в результате несчастного случая:

q Справка из травмпункта

q Листок временной нетрудоспособности (копия)

q Справка из наркологического диспансера об отсутствии алкоголя в крови

q Рентгенограммы с описанием (при переломах любой локализации - необходимо)

q Выписка из m истории болезни / m амбулаторной карты

q Заключение невропатолога, энцефалограмма с заключением (обязательно при закрытой черепно-мозговой травме - сотрясении, ушибе, размозжении головного мозга)

2. Смерть Застрахованного:

q Копия свидетельства о смерти

q выписка из истории болезни с посмертным диагнозом

q выписка из амбулаторной карты

q Копия протокола патологоанатомического вскрытия

q копия заявления от родственников об отказе от вскрытия и копия справки из патологоанатомического отделения

3. Постоянная утрата Застрахованным трудоспособности (установление I, II, III группы инвалидности) в результате несчастного случая: