Биоэтика

3) о возможных  альтернативах данному виду лечения.

С этой точки  зрения понятие альтернативы предложенному  лечению является центральным в  идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает  пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится  к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое  внимание при информировании уделяется  также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта  риска: его характер, серьезность, вероятность  его материализации и внезапность  материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать  пациента? В последнее время большое  внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки  зрения этики, «субъективный стандарт»  является наиболее приемлемым, так  как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые  информационные потребности и желания  лица в процессе принятия непростых  решений.

В начальный  период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось  вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков  больше интересуют проблемы понимания  пациентом полученной информации, а  также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное  согласие – принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения  пациентом. В связи с этим можно  говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня  получает приоритет в медицине. Врачу  вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью  в биоэтике понимается способность  принимать решения. Выделяются три  основных стандарта определения  компетентности:

1) способность  принять решение, основанное на  рациональных мотивах;

2) способность  прийти в результате решения  к разумным целям;

3) способность  принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным  элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для психиатрии.

Существует  две основные модели информированного согласия – событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие  в определенный момент времени. После  оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый  план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске  и преимуществах, а также о  возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив  полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени  соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения  – длительный процесс, и обмен  информацией должен идти в течение  всего времени взаимодействия врача  с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут  быть охарактеризованы с помощью  основных задач, которые они ставят:

1) установление  отношений;

2) определение  проблемы;

3) постановка  целей лечения;

4) выбор  терапевтического плана; 

5) завершение  лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной  ролью в событийной модели.

В целом  поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно  считалось, что первая цель медицины – защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы  больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.

Главная цель современной медицины – благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.

Уважение  автономии индивида является одной  из основополагающих ценностей цивилизованного  образа жизни. Любой человек заинтересован  в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское  обслуживание не должно являться исключением

 

 

4 БИОЭТИКА И ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

 

4.1 Биоэтика в психиатрии

 

Первым, кто к сумасшедшим стал относится как к нормальному больному, стал французкий врач Пинель, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Проявлял заботу, покровительство, ласку лишь бы добиться цели: завоевать доверие больного, однако он допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения – «смирительной рубашки» и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип «Никакого стеснения». Но патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в  психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов  ВОЗ высказался о необходимости  расширения лечения психических  больных без изоляции от общества. В 60-70-е гг. в психиатрии США активно  проводится новая политика – политика деинтситуциализации психических больных.

Следует также обратить внимание на давно  известный в медицине феномен  госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

В США  широкомасштабное движение за «психиатрию  без больничной койки» привело к  массовому закрытию государственных  психиатрических клиник, однако новая  система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные более «мягкие» формы психиатрической помощи – частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.п.

Одновременно  в 60-е гг. в Европе, а затем и  в Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драматические события, тоже предвосхитившие некоторые  сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях «антипсихиатров», утверждавших, что «психических болезней» нет, что психиатрический даигноз – это социальный «ярлык», что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры – не врачи и т. д.

Социальный  контекст «антипсихиатрии» оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения «антипсихиатрии».

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

Имея  в виду современную формулу «что не запрещено, то разрешено», следует  поставить вопрос: а что запрещено  в цивилизованном обществе в отношении  душевнобольных людей? Ответ будет  нетривиальным уже потому, что  он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное  ограничение прав, презрительное  или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого  достоинства душевнобольных – все  это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических  механизмов.

Главной проблемой при оказании психиатрической  помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой.

На протяжении ХIХ в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, «юридическая парадигма» в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно определившие современные  подходы к проблеме принудительного  лечения душевнобольных, относятся  к середине ХХ в.

В 1954 г. комитет  экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально  опасных психически больных через  суд как унизительную для них  и их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным» поскольку в  нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был  принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация – лишь «особые случаи» в медицине.

Случаи  недобровольной госпитализации – это  в этико-юридическом плане типичная «проблемная ситуация», поскольку  пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его  гражданских прав. Очевидно, что  недобровольная госпитализация имеет  место в отношении лиц с  глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность  суждения, оценку реальности и поведение.

В законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» принцип  добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим.

Либерализация психиатрической службы началась в  нашей стране в 1988 г., когда Президиум  Верховного Совета СССР утвердил новое  «Положение об условиях и порядке  оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отметил  ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», т.к. основным принципом оказания психиатрической  помощи полагал принцип добровольности.

Согласно  «Положению» недобровольная госпитализация (без согласия больного или его  родственников) производится по решению  врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для  себя или окружающих.

Итак, в  основе современных систем организации  психиатрической помощи наряду с  парадигмой врачебного патернализма и  юридического контроля лежит также  парадигма защиты и гарантий, гражданских  прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в  частности, исповедуя убеждение  в этической оправданности в  условиях врачевания доктрины «лжи во спасение». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно  широко распространенным правовым и  этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема  «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, где  ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое  вмешательство в сферу его  здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств  лечения) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о  болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и  связанном с ним риске и  т. д.

Во-вторых, этико-юридические основания позиции  врача при этом таковы: получение  «информированного согласия» больного – это обязанность врача, предоставляемая  больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения  или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а  также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д.