Биоэтика

В-третьих, этико-юридические основания позиции  больного при этом таковы: «информированное согласие» – это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без  угроз, насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской  процедуры не должен влиять на положение  больного и его взаимоотношения  с медперсоналом и т. д.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема  отказа от лечения имеет множество  конкретных нюансов – с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты  при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой  ответственности. В тексте закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные  последствия, причем отказ от лечения  может служить основанием для  решения о выписке пациента. В  случаях совершения общественно  опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный  факт предупреждения его врачом о  неразумности решения об отказе или  прекращении лечения приобретает  особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный  с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.

Система современных принципов организации  психиатрической помощи включает ещё  один важнейший принцип – оказание медицинской помощи в наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено  назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую  помощь, с учетом их гражданских  прав. Применение мер изоляции или  стеснения допустимо лишь при  условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии  больного нет. Что касается вопроса  применения стеснения, то, отказавшись  от смирительной рубашки, приходится применять  у некоторых больных слишком  большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как «химическое  стеснение». Применение сильнодействующих  психотропных лекарств нередко приводит к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям – нарушению двигательной активности, координации т. д.

Возникает проблема защиты больных от избыточного  лечения. Поэтому медико-этическая  максима: «Никогда лекарство не должно быть горше болезни», не может быть забыта!

Совершенно  особая тема – злоупотребления психиатрией  в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в  политических целях, следует упомянуть, во-первых, соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного  режима власти; во-вторых, на этический  и правовой нигилизм в среде отечественных  медиков; в-третьих, на монополизм в  отечественной науке, когда концепция  «вяло текущей шизофрении», почти  не встречало серьёзной критики.

Злоупотребления психиатрией в политических целях  можно считать следствием извращенной  патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами «картельной психиатрии»  стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у  них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии.

 

4.2 Эвтаназия

 

Термин  «Эвтаназия» происходит от греческих  слов eu – «хорошо», и thanatos – «смерть», означая буквально «добрая», «хорошая» смерть. В современном понимании, данный термин означает сознательное действие или отказ от действий, приводящие к скорой и безболезненной (не всегда) смерти безнадежно больного человека, с целью прекращения некупируемой боли и страданий.

На практике применяется достаточно четкая классификация  эвтаназии.

1) Medical decision concerning end of life (MDEL), или «медицинское решение о конце жизни». MDEL можно разделить на две большие категории:

a) Собственно эвтаназия – случаи активного участия врача в смерти пациента. Это, собственно, производимое врачом убийство больного с информированного согласия (см. выше) последнего;

b) Ассистируемый врачом суицид (Phisician assisted sucide – PAS), когда врач приготовляет смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам.

2) Случаи, когда роль врача сводится  к согласованному с пациентом  отказу от назначений, позволяющих  продлить жизнь больного, или  же к осуществлению мер и/или  увеличению доз облегчающего  страдания лекарства (например, обезболивающего  или снотворного), в результате  чего жизнь больного сокращается.  В основном – это прием опиоидных анальгетиков. Также, к данной группе следует отнести сознательное информирование безнадежно больного о смертельной дозе принимаемого им препарата.

В настоящее  время в обществе имеется две  противоположных подхода к проблеме эвтаназии: либеральный и консервативный. Сторонники каждого подхода приводят свои аргументы в пользу эвтаназии.

Сторонники  эвтаназии, хотя бы в форме прекращения  лечения, считают ее допустимой по нескольким соображениям:

1. Медицинским – смерть, как последнее средство прекратить страдания больного.

2. Заботы  больного о близких – «не хочу их обременять собой».

3. Эгоистическим  мотивам больного – «хочу умереть  достойно».

4. Биологическим – необходимость уничтожение неполноценных людей из-за угрозы вырождения человека, как биологического вида, вследствие накопление патологических генов в популяции.

5. Принцип  целесообразности – прекращение  длительных и безрезультатных  мероприятий по поддержанию жизни  безнадежных больных, чтобы использовать  аппаратуру для реанимации вновь  поступивших с меньшим объемом  поражений.

6. Экономические  – лечение и поддержание жизни  ряда неизлечимых больных требует  применения дорогостоящих приборов  и лекарств.

Последние три принципа уже широко использовались в фашистской Германии: государственная  политика уничтожения «неполноценных», умерщвление тяжелораненых вследствие дефицита медикаментов и госпитальных ресурсов в конце войны.

Противники  эвтаназии в любой форме приводят другие аргументы:

- прежде  всего, религиозные моральные  установки – «не убий» и  «любовь к ближнему ради Бога»  (самоочищение и путь к Спасению  через заботу о тяжело больных  людях).

- медицине  известны редкие случаи самопроизвольного  излечения рака, само развитие медицины суть борьба со смертью и страданием (изыскание новых средств и методов лечения).

- при  активной социальной позиции  общества возможна практически  полная реабилитация инвалидов  с любой степенью ограничения  возможностей, позволяющая вернуть  человека к жизни как личность.

В целом, наиболее активными и последовательными  противниками эвтаназии являются представители  духовенства. Так, они рассматривают  любой вид эвтаназии как убийство пациента врачом (в случае активной эвтаназии), или как попустительство  самоубийству пациента (пассивная эвтаназия), что и в том, и в другом случае есть преступление законов, положенных Богом.

 

4.3 Аборты, ЭКО и контрацепция

 

Отношение к проблеме медицинского аборта неоднозначно со времен античности до наших дней. В «Клятве» Гиппократа (V в. до н.э.) четко сформулировано: «…Я не вручу никакой женщине абортивного пессария…». Напротив, Аристотель в «Политике» пишет, что если «…должен родится ребенок сверх положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде, чем у зародыша появится чувствительность к жизни…». В «Клятве российского врача» и «Этическом кодексе российского врача», принятых на 4-й конференции Ассоциации врачей России в 1994г. отношение к искусственному прерыванию беременности никак не отражено.

Следует также отметить и юридический  аспект данной проблемы. Сама операция искусственного прерывания беременности прошла путь от полного запрещения под страхом смертной казни до полной легализации в наши дни, как  права женщины распоряжаться  функцией собственного тела.

Революционным достижениями XX века является возможность  контрацепции и искусственного оплодотворения. Контрацепция длительное время отвергалась  христианством, которое признавало единственной формой предупреждения зачатия  воздержание в браке. Это сформировало воззрения врачей, продержавшиеся до начала ХХ века, и только в конце  нашего столетия врачебным сословием  была принята официальная политика медицинской помощи по контрацепции. ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) была неоднозначно встречено духовенством, так как данная процедура, с одной  стороны, вмешивается в сам процесс  зарождения жизни, а с другой –  все-таки позволяет иметь желанного  ребенка в бесплодном браке. Нельзя не отметить, что христианские ученые даже самых либеральных взглядов признают только оплодотворение спермой  мужа, так как, по их мнению, донорство  в подобной ситуации угрожает разрушить  сам институт семьи, освященный Богом.

Аборт и  ЭКО тесно связаны со статусом эмбриона, со сроком, с которого следует считать его живым существом. В первом случае уничтожается всякий эмбрион, во втором уничтожаются «эмбрионы-дублеры».

С точки  зрения католицизма со времен Ф. Аквинского «одушевление» происходит на 40-й  после зачатия у мужчин и на 80-й день – у женщин. Врачи длительное время считали плод живым со времени  его первого шевеления, регистрации  сердцебиения. Несколько в стороне  стоит вопрос жизнеспособности (способности выжить вне организма матери), связанный с формированием легочной системы (не ранее 20 недель от зачатия).

С точки  зрения современной биологии и эмбриологии  человек как биологический индивидуум формируется сразу после слияния  родительских половых клеток, когда  образуется неповторимый набор генов.

Таким образом, врач должен решить для себя вопрос «когда считать эмбрион человеком?», что бы произвести аборт или уничтожение  «запасного» эмбриона, не нарушив  заповеди «не убий».

 

4.4 Терапия фетальными  тканями

 

Терапия фетальными тканями представляет собой  введение в лечебных целях тканей, взятых от плода, извлеченного в результате операции прерывания беременности на поздних сроках (аборты по социальным и медицинским показаниям). Вопрос об этичности подобных процедур следует  рассматривать в контексте допустимости абортов вообще.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Биоэтика – комплексное понятие, которое в широком смысле относится к исследованию социальных, экологических, медицинских и социально-правовых проблем, касающихся не только человека, но и любых живых организмов, включенных в экосистемы, окружающие человека.

В узком  смысле термин «биоэтика» обозначает весь круг этических проблем во взаимодействии врача и пациента. Неоднозначные  ситуации, постоянно возникающие  в практической медицине в результате прогресса биологической науки  и медицинского знания, требуют постоянного  обсуждения, как в медицинском  сообществе, так и в кругу широкой  общественности.

Первоначально биоэтика представляла собой попытку  выработать стандарты поведения  медицинских профессионалов и юристов  в спорных вопросах современной  медицины. Со временем содержание нового термина расширилось, и в настоящее  время биоэтика – область междисциплинарных  исследований этических, философских  и антропологических проблем, возникающих  в связи с прогрессом биомедицинской науки и внедрением новейших технологий в практику здравоохранения.

Развитие  биоэтики обусловлено тем, что в  современном мире медицина претерпевает процесс грандиозных преобразований. Она становится качественно иной, не только более технологически оснащенной, но и более чувствительной к правовым и этическим аспектам врачевания. Этические принципы для новой  медицины хотя и не отменяют полностью, но радикально преобразуют основные положения «Клятвы Гиппократа», которая на протяжении веков была эталоном врачебной морали. Традиционные ценности милосердия, благотворительности, не нанесения вреда пациенту и  другие получают в новой культурной ситуации новое значение и звучание. Именно это и определяет содержание биоэтики.

В данный момент во многих странах мира биоэтика стала академической дисциплиной. Ее преподают главным образом  на философских и медицинских  факультетах университетов. В России биоэтика включена в программу обязательного  медицинского образования с 2000. Курсы  биоэтики читаются на философских факультетах. В настоящее время издаются десятки  специализированных журналов, регулярно  публикующих материалы по биоэтике.