Этический аспект проблемы взаимоотношения врача и пациента

Воронежская государственная  медицинская академия имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения  Российской Федерации

ДОКЛАД  НА ТЕМУ: «ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ  ВРАЧА И ПАЦИЕНТА»

Этический аспект проблемы взаимоотношения  врача и пациента

Со времён Гиппократа было принято считать, что нравственная культура врача – это не просто добродетель, но и качество, определяющее его профессионализм. Термин «профессиональная культура» подчеркивает, что культура здесь рассматривается в отношении специфического качества деятельности специалиста и раскрывает предметное содержание культуры, определяемое спецификой профессии, профессиональной деятельности и профессионального сообщества. Социально-историческую трактовку этого понятия можно встретить у Н.А. Бердяева, который считал, что «профессиональная культура – это совокупность норм, правил и моделей поведения людей – относительно замкнутая область, связанная со спецификой деятельности людей в современных условиях разделения труда. В ней, как в любой другой отрасли культуры действуют два начала – консервативное, обращённое к прошлому и поддерживающее с ним преемственную связь, и творческое, обращённое к будущему и созидающее новые ценности».

Профессиональная культура подразумевает совокупность профессиональных компетенций, направленных на имманентное  претворение предметного знания, поступающего извне в духовно-деятельностное состояние работающего человека. На наш взгляд, данное понятие обозначает концентрацию определённой системы норм, знаний, навыков и правил, которые позволяют стать молодому специалисту (врачу, учителю, соц.работнику, юристу и т.д.) полноправным членом данного профессионального сообщества, правильно действовать в рамках своей сферы деятельности и взаимодействовать со своим окружением.

Основополагающими принципами в изучении этического аспекта взаимоотношений  врача и пациента являются: 1) «не  навреди», 2) «делай благо», 3) «соблюдение  долга», 4) «уважение прав и достоинств личности человека». Медицинская деонтология  – учение о долге врача, среднего и младшего персонала – включает в себя совокупность морально-этических  норм, накопленных человечеством  за всю историю становления и  развития медицины. Весомым ориентиром в профессиональной деятельности врача  может выступать категорический императив И. Канта, который имеет поистине универсальное применение не только к личной жизни индивида, но и к его профессиональной деятельности. Эта формула гласит: 1) поступай так, чтобы твой поступок мог стать основой всеобщего законодательства; 2) относись всегда к человеку как к цели, но никогда как к средству. Учение Канта о долге есть забота о достоинстве человека и о счастье человечества. Долг – «мост» между личным счастьем и общественным благом, точка их оптимального соединения. Уважение к закону есть единственная движущая сила морального долга. Человек, по Канту, не просто разумное существо, он призван побуждаться разумом к моральному поведению, что выражается в почитании морального закона. Долг, который способствует счастью человека и человечества, имеет этическую ценность.

Безусловно, врач свободен в  выборе решения, но эта свобода означает не беспричинность, а способность  разумного существа самому устанавливать  для себя закон, но такой, который  может быть одновременно законом  всеобщим, распространяющимся на всё  человечество («категорический императив»). Это и есть, по Канту, нравственность, тождественная свободе.

В работе «Основы метафизики нравственности» И. Кант пишет: «Итак, поступок из чувства долга должен совершенно устранить влияние склонности и вместе с ней всякий предмет  воли. Следовательно, остается только одно, что могло бы определить волю: объективно закон, а субъективно чистое уважение к этому практическому закону, стало быть, максима — следовать такому закону даже в ущерб всем моим склонностям».

Современный врач ежедневно  сталкивается с проблемой выбора. От его нравственной добродетели  зависят жизни и здоровье многих людей. А.П. Чехов утверждал, что профессия врача – это подвиг. Она требует от медика самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. По Канту, поступок, противный долгу, – безнравственен, соответствующий долгу, – нравственен. Однако даже нравственный поступок может быть не только моральным (совершается ради исполнения долга, из уважения к нему), но и легальным (внешне, в своём результате, совпадает с тем, что требует долг). Безусловно, профессиональная культура врача включает в себя только нравственный моральный поступок, совершаемый во имя долга и из уважения к нему.

Врачевание – одна из самых  «благословеннейших» профессий. По сути, врач ежедневно творит Добро и занимается Богоугодным делом, выполняя заповедь – «Возлюби ближнего своего». И.А. Ильин утверждал, что Любовь есть Доброта, так как Любовь вызывает потребность сделать счастливыми всех вокруг себя и «наслаждаться этим чужим счастьем, как излучением своего собственного» [4; С. 159]. Любовь есть вкус к совершенству. Люди, по Ильину, делятся на тех, кто стремится обрести этот вкус, кто пребывает в поиске духовной любви во всём: в труде, в общении с близкими и дальними, – и на тех, кому чужды этот поиск и такая направленность души.

В работе «Путь к очевидности» И.А. Ильин пишет о высоком призвании врача. Там же он опубликовал письмо своего доктора, у которого всей семьёй лечился до революции 1917 г. Рассуждая о прочной и сознательной русской медицинской традиции, он пишет: «Согласно этой традиции, деятельность врача есть дело служения, а не дохода; а в обхождении с больным это есть не обобщающее, а индивидуализирующее рассмотрение; и в диагнозе – мы призваны не к отвлечённой «конструкции» болезни, а к созерцанию её своеобрази. Но этим не сказано самое важное, главное, – то, что молчаливо предполагалось как несомненное. Именно – любовь. Служение врача есть служение любви и сострадания; он призван любовно обходиться с больными. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет «души» и «сердца». <…> Лечение, целение есть совместное дело врача и самого пациента. В каждом индивидуальном случае должно быть создано некое врачебно-целебное «мы»: он и я, я и он; мы вместе и сообща должны вести его лечение. А создать это можно только при взаимной симпатии».

В этом контексте интересной представляется концепция доминанты А.А. Ухтомского в её гуманитарном аспекте – учение о направленности сознания людей на поступки определённого рода. Доминанта сопряжена с постоянной готовностью человека к действиям, она определяется духовной волей человека, приобщённого к культурной традиции. А.А. Ухтомский негативно оценивал поведенческую установку, сопряжённую с самоутверждением и игнорированием близкого (доминанта «на своё лицо»); единственно достойной человека, он считал доминанту, при которой сознание и поведение направлены на личность и интересы ближнего (доминанта «на лицо другого»). Доминанта (системная реакция поведения организма) возникает в результате обработанной нервными центрами коры информации от событий или предметов в пространстве и времени. Диктуемая доминантой избирательность восприятия приводит к тому, что из единой «гомогенной физической» среды формируется, активно «творится» своя собственная «физиологическая» среда организма. В этих взглядах А.А. Ухтомского ярко проявилось понимание учёным диалектики взаимоотношений объективного и субъективного, глубинной общности внешнего и внутреннего.

Учёный не ограничивал  принцип доминанты областью физиологических  процессов, он увязывал его с фундаментальными вопросами человеческого бытия  и познания, личной социальной сущности и психическими процессами. Принцип  доминанты стоит в ряду крупнейших общебиологических обобщений нашего времени, он ценен тем, что позволяет  изучать не только мозговые процессы, но и психологические законы поведения  человека как личности, а также  социальные проблемы общения человека как члена общества.

Начало XX века ознаменовало собой некий переломный этап, характеризующий  переход от старого, механистического, стиля научного мышления к новому, синтетическому, уровню познания и  преодоление традиционного «водораздела»  между физиологией и психологией  в общем контексте изучения закономерностей  поведения и психики животных и человека. Учение о доминанте  послужило основой формирования А.А. Ухтомским единой философско-мировоззренческой  концепция человека, разработанной  им на стыке различных наук –  физиологии, философии, психологии, социологии и этики. Именно в этой концепции  человек предстаёт во всей целостности, в неразрывной совокупности его  телесных, душевных и духовных качеств, его внутренней свободы. Мысли учёного  о биосоциальной природе человека органично вписывались в его  мировоззрение, опиравшееся на христианское вероучение и достижения русской  и европейской науки, глубоко  соотносившиеся с современной философской  мыслью.

Плодотворное слияние  традиций русской религиозной философской  мысли и традиций русской физиологической  школы позволило А.А. Ухтомскому органически связать естественнонаучные представления о поведении и  психике человека с выработанными  им законами нравственного поведения  человека в мире, выводящими содержание и смысл жизни человека за её чисто  физиологические, природные пределы.

В его учении о биосоциальной  природе человека прослеживается яркая  этическая направленность. Человек  мыслится им в постоянном процессе становления, и, прежде всего, становления  духовного, где нравственность является одним из естественнейших и биологически оправданных законов жизни человека. А.А. Ухтомский утверждал, что исходная система элементов нравственности, по которым живёт человеческое общество, неписаные законы его морального общежития – это «предание отцов», освящённое традицией духовного наследия прошлого. Однако эти моральные регулятивы отношений возрождаются к жизни лишь через индивидуальное осознание каждым конкретным индивидом смысла собственного существования, лишь будучи пропущены, преломлены через его собственные доминанты жизни и поведения. Значение подобных невидимых и неделимых нравственных «эталонов жизни», сконцентрировших в себе искомые человечеством высшие идеалы «должного, жданного, предвидимого», огромно, так как они являются главным ориентиром не только личной жизни человека, но и нравственным «императивом» его профессиональной деятельности.

Концепция Ухтомского органически  примиряет вещи, долгое время казавшиеся непримиримыми: знание и веру, науку  и религию, – раскрывает роль идей и идеалов как естественных законов  бытия человека, как высших социальных и духовных ориентиров человеческого  общежития, обеспечивающих его духовное здоровье. Идеалы, по Ухтомскому, это ведущие образы «предвкушаемой, предвидимой» человеком реальности, строительство которых всегда связано с верой человека в возможность существования или осуществления чего-либо. Учёный указывал на необходимость «творческой идеализации», связанной с постоянным поиском и позитивным прогнозом развития всего лучшего, что есть в мире и в людях.

Коммуникация является универсальным  условием человеческого бытия и  его всеохватывающей сущностью, она составляет неотъемлемую часть  общения врача и пациента. «Контакт вместо контракта» – основное положение  теории коммуникации. Средством достижения контакта является дискуссия, в ходе которой люди выясняют, что их разъединяют  общественные нормы мышления, а объединяют субъективные переживания (страх смерти, абсурдность жизни и др.). К. Ясперс писал, что коммуникация – это духовное общение «немногих» в противоположность массовому общению, в процессе которого человек превращается из субъекта общения в объект информационного воздействия. Она присуща каждому человеку, ибо любой хочет высказаться и быть услышанным.

В «Общей психопатологии»  К. Ясперс, проанализировав проблемы и трудности коммуникации врача  и пациента, делает вывод, что наилучший  вид их общения – экзистенциальный. Учёный предлагал отойти от «соматического подхода» к лечению болезни, при  котором к больному относились как  к объекту исследования, поскольку  только при отношении к человеку как к экзистенции, то есть при личном к нему отношении, врач может более эффективно помочь своему пациенту. Такое общение, по Ясперсу, – подлинная внутренняя связь двух личностей, двух неповторимых судеб. По Э. Фромму барьер разобщённости мы – я и другой человек – можно преодолеть лишь в процессе живой взаимосвязи, так как мы оба участвуем в круговороте жизни.

Профессия врача одна из самых  гуманных в мире. Миссия врача –  предупреждение и лечение заболеваний, сохранение и укрепление здоровья человека. Деятельность врача строго регламентируется не только моральными, но и правовыми  нормами. Необходимость соблюдения законодательства в сфере здравоохранения, ведомственных приказов и инструкций продиктована высшей мерой ответственности, которая лежит на плечах всех медицинских  работников, так как объектом их деятельности является человек, его  жизнь и здоровье.

Принцип уважения прав и достоинств человека в медицине является ведущим, так как позволяет пациенту в  наибольшей степени реализовать  права в отношении своей жизни  и здоровья. Уважение прав и достоинств личности пациента проявляется в  соблюдении медицинскими работниками  четырёх этических правил: справедливости, правдивости, конфиденциальности, информированного добровольного согласия.

Согласно статьи 20 Федерального Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного  согласия гражданина или его законного  представителя на медицинское вмешательство  на основании предоставленной медицинским  работником в доступной форме  полной информации о целях, методах  оказания медицинской помощи, связанном  с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Взаимоотношения между врачом и пациентом – одна из главных  проблем в медицине. Если в процессе общения врачу не удалось установить терапевтическое сотрудничество с  пациентом и получить от него информированное  добровольное согласие на медицинское  вмешательство, то об удовлетворённости  потребителя предоставленной медицинской  услугой не может быть и речи. Неэффективное общение является барьером на пути к профилактике и  укреплению здоровья пациента.