Добровольное медицинское страхование в условиях рынка

Содержание:

 

Введение

1. Сущность добровольного медицинского страхования
2. Особенности добровольного медицинского страхования
3. Договор добровольного медицинского страхования.

1.4. Добровольное  страхование в условиях рынка

Заключение

Список  литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском  страховании граждан в РСФСР» ( в ред. от 01.07.94г.) медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

Цель  медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное  медицинское страхование является всеобщим для населения РСФСР и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Кратко рассмотрим возможности  добровольного страхования физических лиц. Постепенно расширяется слой населения, которое имеет как потребность  в страховой защите своего и своих  родственников здоровья и жизни, так и средства для оплаты страховой  защиты.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Сущность добровольного медицинского страхования.

 

Конституция РФ в статье 41 провозглашает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ставя  его в один ряд с такими социальными  правами, как право на пенсионное и социальное обеспечение, право  на жилище, право на охрану материнства  и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное  место в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и  добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС должно было бы занять достойное  место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и стать  одной из наиболее действенных среди  них.

С экономической точки  зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение  застрахованного лица в медицинское  учреждение (к врачу) за медицинской  помощью. Страховой случай считается  урегулированным, когда по медицинским  показаниям исчезнет необходимость  дальнейшего лечения. Число страховых  случаев по правилам ДМС может  быть неограниченным.

Объекты и  субъекты ДМС

 

Добровольное  медицинское страхование – весомое дополнение к системам государственного здравоохранения или ОМС.

В России ДМС как экономическая  и правовая категория и вид  страховой деятельности возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР  «О медицинском страховании граждан  в РСФСР» от 28.06.1991 г. № 1499-1.

3акон РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации» в качестве объекта  добровольного медицинского страхования  определяет риск, связанный с  затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового  случая». При этом в Законе  указывается, что добровольное  медицинское страхование «обеспечивает  гражданам получение дополнительных  медицинских услуг и иных услуг  сверх установленных программами  обязательного страхования». Объектами  ДМС выступают две группы страховых  рисков: 1) возникновение расходов  на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Добровольное  медицинское страхование предусматривало качественно новый и до того неизвестный отечественной страховой практике вид страхового правоотношения. Объектом его должны были выступать имущественные интересы третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта раскрывалось в законе как «затраты но оказание медицинской помощи». Субъектный состав правоотношения усложнялся, кроме страховщика, страхователя и застрахованного лица в него вводилось медицинское учреждение как лицо, непосредственно оказывающее медицинскую помощь.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

С 1 января 1993 года юридическим  лицам, направляющим средства из прибыли  на добровольное медицинское страхование  работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного  предприятия, представляются налоговые  льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели.

Отход от государственного монополизма и первое упоминание частного страхования последовало  в «Основах гражданского законодательства Союза ССР и союзных республик» 1991 г. Поэтому частный характер ДМС, подчеркнутый в Законе РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 1991 года был достаточно нов.

 

2. Особенности добровольного медицинского страхования.

 

Основными признаками обязательного  страхования в соответствии с  главой 48 ГК РФ ч.2 являются:

- обязанность страхования  вытекает из закона,

- объектами страхования  является личное и имущественное  страхование, страхование гражданской  ответственности,

- обязанность страховать  может быть возложена на указанных  в законе лиц в случае возникновения  страхового риска, то есть в  случае причинения вреда жизни,  здоровью или имуществу других  определенных в законе лиц,  или нарушения договоров с  другими лицами.

Экономическая необходимость ДМС

 

Поскольку теми или иными  системами ОМС во многих странах  охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие  виды страхования, которые позволили  бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования  полностью покрывать расходы  на те медицинские услуги, которые  оплачиваются программами ОМС частично или улучшить условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС  предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение  ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение  ухода и некоторое другое.

Самостоятельно медицинское  страхование предполагает медицинские  полисы: гражданам, которые не участвуют  в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины, некоторые другие группы); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для  обеспечения медицинской страховки  при выезде за рубеж.

ДМС появляется и успешно  развивается там и тогда, где  и когда возникает необходимость  оплаты (полной или частичной) медицинских  услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.

Потребность в ДМС напрямую зависит оттого, в какой части  риск заболевания покрывается обязательными  системами медицинского страхования. Чем ỳже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на частное медицинское  страхование, и наоборот. Спрос на частное медицинское страхование  определяется во многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная  палата, сиделка, лечение у ведущих  специалистов и некоторые другие услуги). Потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение  визы невозможно без предъявления медицинской  страховки на время поездки.

 

Развитие, современное  состояние и перспективы ДМС  в России

 

Добровольное  медицинское страхование – явление в правовом смысле глубоко частное, какое бы то ни было вмешательство государства в частные отношения невозможно, если, конечно, эти отношения нормально развиваются.

Не случайно в 1999 г. по инициативе Федерального фонда обязательного  медицинскою страхования проходило  обсуждение законопроекта «О внесении изменений и дополнений в Закон  РФ «О медицинском страховании граждан  в РФ». По этому законопроекту  должно было произойти раздвоение закона на два: «Об обязательном медицинском  страховании» и «О медицинском страховании». Это была попытка отделить ОМС  с его специфическим правовым режимом от ДМС. ДМС планировалось  как серьезный финансовый поток  в отечественное здравоохранение.

Жизнь показала, что замысел  законодателя не оправдался. ДМС не получило должного распространения, во всяком случае, оно не стало значительной финансовой «подпоркой» здравоохранения. Причин этому много, главная из них  – экономические проблемы. Но определенные недостатки заложены и в самом  законе. Так, не реализуются на практике предусмотренные ч.2 ст.13 Закона налоговые  льготы для предприятий, направляющих средства из прибыли ДМС. Между тем  именно предприятия на сегодняшний  день единственно реальные страхователи, на которых необходимо делать ставку. Только коллективный страхователь способен дать толчок дальнейшему развитию ДМС. Индивидуальный страхователь не имеет на сегодняшний день средств для оплаты полиса ДМС, и, если обращается за услугами страховщика, то только тогда, когда ему уже понадобилась медицинская помощь, и, как. правило, – дорогостоящая. В этом смысле работа с индивидуальным страхователем невыгодна для страховщика. Коллективный страхователь обычно заключает договоры ДМС в пользу своих работников – людей трудоспособного возраста, которым реже требуется медицинская помощь. Работа с коллективным страхованием выгодна для страховщика и в конечном счете для системы ДМС и здравоохранения. Индивидуальное страхование не получит большого распространения в нашей стране еще и потому, что наше общество традиционно ориентировано на коллективизм и коллективные формы реализации прав. Но необходимо заинтересовать коллективного и корпоративного страхователя (последнего надлежит еще и формировать). Необходимо создать систему действенных налоговых, экономических, правовых льгот для предприятий, заключающих договоры ДМС в отношении своих работников, распространить эти льготы на частных предпринимателей, использующих наемный труд, предусмотреть возможность для небольших (а возможно, и больших) муниципальных образований выступать в роли корпоративного страхователя для населения этих муниципальных образований.

Создание льготного режима для страхователей возможно как  на федеральном, так и на региональном уровне. Региональный уровень представляется даже более оптимальным. Во-первых, региональная власть ближе населению, во-вторых, именно на региональную власть замыкаются проблемы здравоохранения.

 

1.3. Договор добровольного медицинского страхования.

 

Добровольное медицинское  страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами ДМС.

Договор добровольного медицинского страхования является соглашением  между страхователем и страховой  медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется  организовывать и финансировать  предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:

 

¨   наименование сторон;

¨   сроки действия договора;

¨   численность застрахованных;

¨   размер, сроки и  порядок внесения страховых взносов;

¨   перечень медицинских  услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;

¨   права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

 

Договор ДМС считается  заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями  договора не установлено иное.

В период действия договора ДМС  при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в  дееспособности его права и обязанности  переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор добровольного  медицинского страхования или который  заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Страховой медицинский полис  находится на руках у застрахованного.

 

1.4. Добровольное  страхование в условиях рынка

 

Судьба рынка добровольного  медицинского страхования (ДМС) в новых  условиях – после кризиса и  принятия нового закона по ОМС –  тема, в которой остается ряд неопределенностей  и нерешенных вопросов.

Одним из драйверов роста  рынка страхования в 2010 году стало  добровольное медицинское страхование. Рост сборов по итогам 9 месяцев по сравнению  с аналогичным периодом прошлого года составил 14%. Если говорить об абсолютных цифрах, то сборы за 9 месяцев 2010 года незначительно превысили аналогичный показатель за 2008 год, и мы можем с уверенностью говорить о восстановлении ранка ДМС по объему сборов. Основные причины роста рынка, по мнению экспертов, это повышение тарифов страховщиков в связи с увеличением стоимости оказания услуг лечебными учреждениями и частичное восстановление числа корпоративных клиентов. Что касается уровня выплат по данному виду страхования, то по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, когда был отмечен существенный рост в 10%, этот показатель по рынку снизился на 6,4%, но еще не достиг своего докризисного уровня.