Финансирование здравоохранения в условиях нового хозяйственного механизма.

Контрольная работа №3

1.Финансирование здравоохранения  в условиях нового хозяйственного  механизма.          

Экономические проблемы реформирования отечественного здравоохранения.

Анализируя мнение отечественных  и западных экспертов в отношении  основных ценностей здравоохранения, можно выделить пять базовых показателей, присущих всем типам систем здравоохранения:    - доступность медицинской помощи, т. е. возможность получения адекватной медицинской помощи каждым членом общества, независимо от его социального положения и финансовых возможностей;     - качество медицинской помощи (технологическое качество и социальное качество - степень охвата населения медицинской помощью);   - соблюдение прав пациента (информированное согласие на лечение, свобода выбора врача, отказ от лечения, добровольность лечения, конфиденциальность информации о его здоровье);      - ответственность медперсонала за свои профессиональные действия (врачебная ошибка, неправильное лечение, разглашение врачебной тайны и др.);              - ответственность пациента за состояние своего здоровья.     Именно эти пять базовых основополагающих ценностей или особенностей здравоохранения и должны являться объектом реформирования с использованием экономических методов со стороны правительственных структур.         Система предоставления населению необходимой медицинской помощи приобретает в современных условиях значение жизненно важной для сохранения общества и для обеспечения национальной безопасности. Между тем состояние системы здравоохранения характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений. Главными при этом являются проблемы организационно-экономические.

Финансирование  здравоохранения в условиях обязательного  медицинского страхования.

Трудно отдать предпочтение той или иной модели (смешанной  или чистой) обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной  экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует  их условиям. Ученые - экономисты и организаторы здравоохранения - наиболее эффективной  признают смешанную модель обязательного  медицинского страхования, при которой  до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного  медицинского страхования, что значительно  больше, чем при использовании  других моделей.            Такое положение дел объяснятся, прежде всего, тем, что в смешанной модели обязательного медицинского страхования возможна потенциальная конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранение, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с Законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.            Рассмотрев  направления основных финансовых потоков в системе здравоохранения Российской Федерации, отметим, что с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования. «Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:       • средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;       • средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;      • личные средства граждан;          • доходы от ценных бумаг;          • безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;    • иные источники, не запрещенные законодательством РФ».    При этом нужно отметить, что средства государственной и муниципальной систем здравоохранения практически полностью формируются за счет средств бюджетов различных уровней. За счет этих средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя:           • разработку и реализацию целевых программ;       • обеспечение профессиональной подготовки кадров;    • финансирование научных исследований;       •развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;             • оплату особо дорогостоящих видов лечения;       • финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;         • оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.          «Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования – отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию».      Следующий элемент системы обязательного медицинского страхования – страховая медицинская организация, выполняющая следующие основные функции:         • организация и финансирование обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования;          • осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.        Средства, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенным страховой медицинской организацией договором, носят целевой характер и используются на оплату медицинских услуг, формирование резерва по оплате медицинских услуг и финансированию предупредительных мероприятий, оплату расходов по ведению дела, в том числе на оплату труда работников медицинских страховых организаций по нормативам, установленным территориальным фондом.       Основной элемент системы здравоохранения – медицинские учреждения, являющиеся конечным получателем средств и оказывающие непосредственно медицинские услуги населению. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами обязательного медицинского страхования.        Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой и оказанных застрахованным гражданам в пределах территории субъекта РФ, где они проживают, определяется территориальными правилами обязательного медицинского страхования и положением о порядке оплаты медицинских услуг.       Финансирование медицинских учреждений осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи по согласованным тарифам. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного страхования устанавливаются на основе единых методических подходов, определенных положением о порядке оплаты медицинских услуг. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными правилами обязательного медицинского страхования.           Несмотря на введение системы ОМС, размеры государственного финансирования здравоохранения, включающие бюджетные ассигнования и взносы в систему ОМС, надо признать недостаточными для выполнения существующих государственных обязательств перед населением. Как следствие при сокращении государственного финансирования происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Данные обследований расходов населения показывают, что объем личных расходов населения на медицинские услуги и лекарства сопоставим с размерами государственного финансирования этой сферы. Это существенно снижает доступность медицинской помощи, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные группы населения. Растущее число больных вынуждено отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств.          Дисбаланс между государственными обязательствами и реальными финансовыми возможностями оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Расходы на медицинские нужды перекладываются на население. Легальная и теневая оплата медицинских услуг и приобретение лекарственных средств населением составляют сегодня по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на медицинскую помощь большую часть своих доходов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Все это ведет к углублению социальной напряженности. Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением сегодня, видимо, не обойтись без внесения определенных корректив в конституционную норму о бесплатном медицинском обслуживании для всех граждан. Эта норма, определенная в 41 статье Конституции - обеспечение всем гражданам равного доступа и бесплатной медицинской помощи. Необходимо эту статью пересмотреть и легализовать то, что существует в реальности.

Модели хозяйственного механизма здравоохранения.

 Ухудшающееся состояние  здоровья населения обусловлено  не только комплексом социально-экономических  факторов, но и рядом негативных  тенденций в самой системе  здравоохранения. Переход к рыночной  экономике существенно меняет  социально-экономическую среду,  в России вновь актуальным  стало понятие социального риска  - риска материальной необеспеченности  индивидуума из-за потери возможности  участия в экономическом процессе. Все это ведет к актуализации  задачи поиска компенсаторного  механизма, который бы снизил  негативные последствия ситуаций, связанных с возникновением этих  рисков. В качестве такого социально-экономического механизма можно рассматривать социальное страхование, одной из форм которого является обязательное медицинское страхование граждан независимо от их социально-экономического положения, которое призвано обеспечить государственные гарантии всему населению России в предоставлении необходимой им бесплатной медицинской помощи, так как в конечном итоге, именно в этом и заинтересовано общество.            В 90-е годы государственное финансирование предоставляемой населению бесплатной медицинской помощи ежегодно уменьшалось. Согласно данным Минздрава РФ за последние 10 лет государственные ассигнования на здравоохранение из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования (ОМС) сократились в реальном выражении не менее чем на треть. Дефицит финансовых средств в отрасли в среднем по стране составляет более 30%, а доля средств, выделяемых на здравоохранение, в общем объеме валового регионального продукта не превышает 3%.             Медицинское страхование явилось радикальным переходом от бюджетного финансирования к выделению и изоляции средств, предназначенных для отрасли здравоохранения, не позволяя урезать их финансирование. Так, по закону 3,6% фонда оплаты труда делились между региональным фондом (3,4%) и федеральным фондом (0,2%). Федеральный фонд должен был уравнивать доступ к медицинской помощи в более бедных регионах и выделять средства в случае катастроф и эпидемий.      Таким образом, с введением в жизнь Закона "О медицинском страховании граждан в РФ " (1993 год) появился, помимо бюджета, новый, дополнительный источник финансирования здравоохранения.     В результате, современному социально-экономическому состоянию нашего общества стало соответствовать государственное страховое здравоохранение на основе принципа обязательности, что наиболее полно отражает традиции нашей страны. На сегодня в основном можно говорить о завершившемся становлении инфраструктуры обязательного медицинского страхования в России. В системе здравоохранения появились новые субъекты - прежде всего, страховые медицинские организации.    Таким образом, налицо одна из серьезнейших проблем становления системы обязательного медицинского страхования в России: необходимость создания механизма, обеспечивающего условия для проведения единой общегосударственной политики в области финансирования системы здравоохранения. В настоящее время в России действует один закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а формы его реализации в субъектах Федерации значительно отличаются друг от друга.

2. Приоритетные модели  финансирования здравоохранения  и прогрессивные формы оплаты  труда медицинских работников, обеспечивающие  эффективное и рациональное использование  ресурсов.

Особенности формирования, планирования и использования финансовых ресурсов здравоохранения.

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств  работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем  объеме средств, выделяемых обществом  на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее  время имеются три таких модели.    До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства, доля которых в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения. Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям. Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненно важные медицинские услуги.         Отсутствие в бюджете средств для достаточного финансирования здравоохранения, переход к рыночным отношениям привели к реформе в здравоохранении. В 1991 г. был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхования граждан, которая призвана обеспечивать интересы населения в охране здоровья.   Закон предусматривал введение нового источника общественного финансирования - взносов работодателей на страхование неработающего населения - и перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховые принципы. Предлагаемые в Законе механизмы страхования не обеспечивали равного доступа населения к медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования как по горизонтали (между различными группами населения внутри региона), так и по вертикали (равенство между регионами). Работающее и неработающее население могло бы иметь неравные условия получения медицинской помощи, так как доступ к медицинской помощи экономически незащищенных слоев населения (детей и лиц пенсионного возраста), потребляющих большую часть медицинской помощи, мог быть ограничен. В Законе предусматривались механизмы выравнивания рисков страховщиков и предотвращения селективного отбора застрахованных. Анализ полученных результатов внедрения Закона в отдельных регионах показал необходимость внесения в него изменений. Поэтому в 1993 г. были приняты Закон «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», а также Закон РФ «Основы законодательства об охране здоровья граждан», которые определили основные направления реформ в финансировании, организации и управлении системой здравоохранения.         Основными целями введения обязательного медицинского страхования признаны:             - расширение финансовых возможностей здравоохранения за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов и в первую очередь средств хозрасчетных предприятий;          -децентрализация управления всей лечебно-профилактической деятельностью путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов медицинского страхования территориям;      - повышение экономической эффективности расходования средств на медицинское обслуживание;          - расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, усиление их социальной и экономической ответственности за конечные результаты работы;         - создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении преимущественно бесплатного для населения медицинского обслуживания;            - создание материальной заинтересованности у предприятий и граждан в улучшении условий труда, природоохранной деятельности, снижения заболеваемости за счет общей профилактики и здорового образа жизни.  Основной задачей на этапе распределения финансовых средств являлось изменение механизмов распределения финансов как по горизонтали (от покупателя до медицинского учреждения), так и по вертикали (между регионами).           В целях достижения поставленных целей Закон предусматривал создание двух систем общественного финансирования: (1) системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и (2) государственной, муниципальной системы.        Источником финансирования системы ОМС являются взносы работодателей на страхование работающего населения и бюджетные платежи на страхование неработающего населения. Источником финансирования «государственной, муниципальной системы» являются бюджеты всех уровней. Наряду с тем Закон предусматривал создание системы добровольного медицинского страхования, основанной на принципе расчета риска и частного финансирования предоставляемых в рамках этих программ услуг. Наиболее важные направления расходования средств «государственной, муниципальной системы»:       - финансирование целевых программ;       - финансирование научных исследований и подготовки кадров;   - субсидирование территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;            - оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;   - финансирование служб скорой помощи;      - финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально-значимых заболеваниях.

Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств  ОМС.

Как уже отмечалось, бюджетная  система России включает федеральный, региональные и местные бюджеты. Расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения. Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.    Главным, наиболее весомым, источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений -- больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения. В 2007 г. распределение бюджетных расходов между звеньями бюджетной системы характеризовалось следующими данными :       -Консолидированный бюджет РФ - 100%;      -Федеральный бюджет - 13%;        -Территориальные бюджеты - 87%;

В том числе:

-региональные бюджеты - 45%;

-местные бюджеты - 42%.

Бюджетные средства - наиболее крупный источник финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в ст. 41 Конституции РФ: «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно».    

Оплата  труда - основной инструмент побуждения и непрерывного поддержания интереса работника  к высокопроизводительной отдаче своих  трудовых усилий. Механизм этой связи  по замыслу прост: «больше и лучше  работаешь - больше платят. А если больше платят - работаешь еще больше и  лучше». Оплата труда - главный источник, основная форма денежных поступлений  работника, образующая основу его денежных доходов. Заработная плата должна не только возмещать трудовые затраты  работника, но и стимулировать интерес  к качественному труду .

Формы и системы  оплаты труда.

В зависимости  от исходного  принципа, закладываемого в основу определения величины заработной платы  отдельного работника, различают три  основные формы оплаты труда: повременную, сдельную и договорную (контрактную).          Сдельная форма  оплаты труда основывается на установлении заработной платы в зависимости  от объема (количества) выполненной  работы, оказанных услуг за определенный период времени (чаще всего - за месяц). Базовая формула расчета величины заработной платы, устанавливаемой по сдельной системе, имеет вид :

ЗП= V1 х РЦ 1 + V2 х РЦ2 + … + Vn х РЦn,

где ЗП - заработная плата работника в денежном измерении; V1, V2…Vn - объемы  соответственно первого, второго, n-го вида работ, услуг, выполненных работником за оплачиваемый период; РЦ1, РЦ2…РЦn - расценки (плата за единицу объема данного вида работ, услуг) соответственно первого, второго, n-го вида работ, услуг; n- количество  видов работ, услуг, выполненных работником за оплачиваемый период.  Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в  том, что величина заработной платы  непосредственно связана с количеством  затраченного труда, измеренным в виде объема выполненной работы. В здравоохранении исключительно трудно установить, измерить объем выполненных сотрудником работ, услуг в натуральном исчислении, в естественном измерении. К тому же если выполненная работа носит коллективный характер, то приходится либо выделять долю объема работ, услуг, выполненных каждым работником, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь коллектив и затем делить ее между членами коллектива в соответствии и мерой их участия в труде, определяемой обычно так называемым коэффициентом трудового участия (КТУ). Чтобы устранить, смягчить указанное несовершенство сдельной формы оплаты труда, ее пытаются усовершенствовать, вводя различные модификации этой формы.         При сдельно-прогрессивной  оплате расценки повышаются в соответствии с перевыполнением норм выработки без снижения качества услуг.           Сдельно-премиальная  система предусматривает увеличение расценок или всей суммы заработной платы за высокое качество работы, экономное расходование материалов и энергии, применение прогрессивных методов труда, оказание дополнительных услуг.       Аккордная система  основана на повышении расценок или  общей величины заработной платы, если услуги выполняются ускоренным образом, в сокращенные сроки. При применении аккордной системы заработная плата устанавливается обычно не за выполнение отдельных операций, процедур, видов услуг, а за всю работу в целом и не обязательно привязываться к месячному сроку.           Применяя сдельную систему оплаты к сестринскому персоналу, обслуживающему основной процесс, осуществляемый врачами, приходится использовать так называемую косвенно - сдельную оплату вспомогательного персонала, чтобы стимулировать труд медицинских сестер. В такой системе вознаграждение сестринского персонала ставится в зависимость от объема медицинских услуг, оказываемых врачами, которым помогают медсестры. Повременная форма  оплаты труда наиболее распространена в здравоохранении, ей принадлежит  ведущее место в бюджетной  сфере, финансируемой из средств  федерального, регионального и местных  бюджетов. Это достаточно простая  и удобная форма, но и ее применение порождает ряд проблем. Базовая формула, по которой устанавливается заработная плата работника, имеет вид: