Эритремия

Эритремия

 

Эритремия – хроническое  заболевание кроветворной системы, характеризующееся стойким повышением количества эритроцитов, объема циркулирующей  крови, увеличением селезенки и  повышенной продукцией в костном  мозге эритроцитов, лейкоцитов и  тромбоцитов.

 

Эритремия относится  к группе хронических лейкозов. Развивается  постепенно и имеет длительное прогрессирующее  течение.

 

Обычно болезнь появляется в возрасте 40 - 60 лет, чаще всего встречается  у мужчин. Дети заболевают эритремией редко.

 

Причина увеличения количества эритроцитов и гемоглобина в  крови на сегодняшний день не известна.

 

Симптомы и  виды

 

Заболевание начинается постепенно. Нарастает покраснение  кожных покровов, слабость, тяжесть  в голове, увеличение селезенки, артериальная гипертония, а у половины больных  – мучительный кожный зуд после  умывания, мытья, плавания. Иногда первыми  проявлениями заболевания становятся некрозы пальцев, тромбозы более  крупных артерий нижних и верхних  конечностей, тромбофлебит, тромботический инсульт, инфаркт миокарда или легкого  и особенно острые жгучие боли в  кончиках пальцев, устраняемые ацетилсалициловой  кислотой на 1-3 дня. У многих больных  задолго до установления диагноза наблюдались  кровотечения после удаления зубов, кожный зуд после ванны и «хорошие»  показатели красной крови, которым  врачи не придавали должного значения.

 

В I стадии, продолжительность  которой составляет 5 лет и более, наблюдается умеренное увеличение циркулирующей крови, селезенка  не прощупывается. В крови на этой стадии преобладает умеренное образование  эритроцитов. В костном мозге  увеличение всех ростков кроветворения. Сосудистые и висцеральные осложнения в это время возможны, но не часты.

 

Выделение начальной (I) стадии эритремии условно. По существу, это стадия с малосимптомными проявлениями, более свойственная пожилым больным. Селезенка обычно не прощупывается, но ее исследование нередко выявляет небольшое увеличение. Тромботические осложнения возможны и в этой стадии заболевания.

 

IIА стадия процесса – эритремическая – является развернутой, для нее нехарактерно миелоидное преобразование селезенки. Продолжительность этой стадии составляет 10-15 лет и более. Повышен объем циркулирующей крови, увеличена селезенка, а несколько ранее возможно увеличение печени. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения на этой стадии наблюдаются чаще. Анализ крови указывает на «чистую» эритроцитемию или эритроцитемию и тромбоцитоз или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличением числа базофилов. В костном мозге наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом, возможны ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброзы.

 

Ко IIБ стадии также относится эритремический, развернутый процесс, но с миелоидной метаплазией селезенки. Увеличение объема крови может быть выражено в большей или меньшей степени, наблюдается увеличение печени и селезенки. В крови в этой стадии отмечается увеличение эритроцитов, тромбоцитов с лейкоцитозом выше 15 Ч 103 в 1 мкл и сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, единичные эритрокариоциты. В костном мозге, как и во IIА стадии, может преобладать увеличение гранулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз.

 

В клинической картине  нередко ведущими оказываются аллергические  осложнения и уратовый диатез.

 

В этой стадии могут наблюдаться  истощение больного, обостряющиеся  тромботические осложнения и кровоточивость.

 

III стадию эритремии  называют анемической. В костном  мозге может быть выражен миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, а в других снижен. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидное преобразование. Исходом эритремии в этой стадии могут быть острый лейкоз, хронический миелолейкоз, гипопластическое состояние кроветворения и трудно классифицируемые гематологические изменения.

 

Артериальная гипертония, возникающая при эритремии в 35-50% случаев, обусловлена повышением периферического  сопротивления в ответ на увеличенную  вязкость крови, развитием уратового диатеза, хронического пиелонефрита, нарушениями кровообращения в паренхиме почек, тромбозом и склерозом почечных артерий.

 

Специфичный для эритремии  кожный зуд, связанный с мытьем, наблюдается  у 50-55% больных. У многих больных он становится главной жалобой, возникает  не только от контакта с водой, но и  спонтанно, сказывается на работоспособности.

 

Частыми осложнениями развернутой  стадии заболевания являются микроциркуляторные расстройства с клиникой эритромелалгии, преходящих нарушений церебрального и коронарного кровообращения и геморрагических отеков голеней, а также тромбозы венозных и артериальных сосудов и кровотечения. Уже на этой стадии могут быть нарушения гемостаза, которые выглядят нередко как латентная тромбогенная опасность, выявляемая только лабораторно и не имеющая клинических проявлений. Вместе с тем нарушения гемостаза могут быть и более выраженными, вести к локальному внутрисосудистому свертыванию по типу микротромбозов или к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию – ДВС-синдрому.

 

Механизм развития тромботических осложнений эритремии состоит в  увеличении массы циркулирующих  эритроцитов, замедлении тока крови  и повышении ее вязкости. Их развитию способствуют тромбоцитоз и качественные нарушения тромбоцитов. В плазме крови нередко определяются циркулирующие  агрегаты тромбоцитов, что бывает следствием не только их количественного увеличения, но и нарушения функциональных свойств тромбоцитов.

 

Геморрагические осложнения эритремии полностью ликвидируются  у больных, леченных кровопусканиями, когда нормализуется показатель гематокрита.

 

С развитием эритремии  нередко наблюдается дефицит  железа, устраняющий полнокровие. Клинические  проявления дефицита железа – слабость, воспаление языка, снижение сопротивляемости инфекциям, истончение ногтей – чаще наблюдаются у лиц старшего возраста.

 

Развитию анемической  стадии предшествует определенная динамика клинико-геморрагических данных, в  частности увеличение селезенки, постепенное  уменьшение полнокровия, появление  лейкоэритробластической картины периферической крови. В костном мозге постепенно развивается миелофиброз, которому могут сопутствовать смена типа, клеточное разрастание, нарастание патологии сосудов костного мозга и неэффективность кроветворения – исход эритремии во вторичный миелофиброз.

 

Существуют и другие формы и варианты течения заболевания, при которых с самого начала выявляется увеличение селезенки за счет миелоидного  преобразования. Обострения заболевания  после лечения цитостатиками протекают преимущественно с полнокровием и увеличением селезенки. Это всегда панцитозные формы заболевания с лейкоэритробластической картиной крови, более тяжелые, чем обычная эритремия.

 

От эритремии они  отличаются ранним и выраженным внекостномозговым распространением, большей трехростковой направленностью роста и ретикулиновым миелофиброзом, а от идиопатического миелофиброза – наличием полнокровия и длительностью миелопролиферации, отсутствием тенденции к быстрому завершению ретикулинового миелофиброза.

 

Вместе с тем анемия, развивающаяся при эритремии, может  иметь различный механизм развития, не всегда связана с прогрессией  процесса и во многих случаях с  успехом лечится.

 

Анемия может быть железодефицитной, обусловленной кровотечениями и кровопусканиями; гемодилюционной, связанной с увеличением объема циркулирующей плазмы вследствие увеличения селезенки, гемолитической, вызванной повышением функции селезенки. Наконец, анемия при эритремии может быть следствием неэффективного кроветворения. При исходе эритремии в острый лейкоз или в гипоплазию кроветворения наблюдается анемия, свойственная этим процессам.

 

Частота исхода эритремии  в острый лейкоз составляет 1% у нелеченных и 11-15% у леченных цитостатиками (хлорбутином), чаще развивается острый миелобластный лейкоз и эритромиелоз. Предвестниками острого лейкоза, возникающими иногда за 2-3 года до его диагностики, являются неинфекционная лихорадка, немотивированные лейкопения, тромбо- или панцитопения, иногда дерматиты.

 

Постэритремический миелофиброз – результат естественной эволюции заболевания. Он наблюдается у каждого больного эритремией, доживающего до этого периода. Поразительно различие его гематологических проявлений и течения – от доброкачественного, с гематологической компенсацией, до злокачественного, с быстрой анемизацией, депрессией грануло- и тромбоцитопоэза, иногда с малопроцентной бластемией. В этих случаях, вероятно, следует предполагать опухолевую прогрессию заболевания, до проявлений которой в форме бластного криза могут пройти месяцы и годы.

вверх ⇑

Диагностика

 

 

Эритремию диагностируют  по определенным стандартизированным  критериям. Можно заподозрить эритремию  по увеличению показателей красной  крови и гематокрита в периферической крови: для мужчин более 5,7 Ч 106 эритроцитов  в 1 мкл, НВ более 177 г/л, Ht 52%; для женщин более 5,2 Ч 106 эритроцитов в 1 мкл.

 

Критерии диагностики  эритремии следующие:

 

1. Увеличение массы  циркулирующих эритроцитов: для  мужчин – более 36 мл/кг, для  женщин – более 32 мл/кг.

 

2. Нормальное насыщение  артериальной крови кислородом (более  92%).

 

3. Увеличение селезенки.

 

4. Лейкоцитоз более  12 Ч 103 в 1 мкл (при отсутствии инфекций и интоксикаций).

 

5. Тромбоцитоз более  4 Ч 105 в 1 мкл (при отсутствии кровотечений).

 

6. Увеличение содержания  щелочной фосфатазы нейтрофилов  (при отсутствии инфекций и  интоксикаций).

 

7.  Увеличение ненасыщенной  витамин В 12-связывающей способности сыворотки крови.

 

Диагноз достоверен при 3 любых положительных признаках.

 

При полнокровии, увеличении селезенки, лейкоцитозе и тромбоцитозе диагноз эритремии сложностей не представляет, однако даже в этих случаях  обязательно исследование подвздошной  кости с целью подтверждения  диагноза и сравнительной диагностики  с другими миелопролиферативными заболеваниями.

 

Диагностические проблемы возникают в отношении чисто  эритроцитемических форм полицитемии без увеличения селезенки, которые могут оказаться как эритремией, так и эритроцитозами: около 30% больных эритремией при диагностике не имеют лейкоцитоза и тромбоцитоза.

 

Для сравнительной диагностике  необходимо радиологическое измерение  массы циркулирующих эритроцитов, а иногда и объема циркулирующей  плазмы с помощью сывороточного  альбумина.

 

При обнаружении нормальной массы циркулирующих эритроцитов  и уменьшенного объема плазмы диагностируется  относительное увеличение эритроцитов.

 

Относительный эритроцитоз  следует предполагать тогда, когда  при повышенных показателях красной  крови больные имеют обычную  окраску кожи и слизистых оболочек.

 

При увеличении массы  циркулирующих эритроцитов проводится сравнительная диагностика между  эритремией и абсолютными эритроцитозами. У курящих исследование содержания карбоксигемоглобина проводят утром, днем и вечером, а также через 5 дней после прекращения курения.

 

При исключении гипоксических  эритроцитозов объектом исследования должны стать почки, а затем другие органы и системы, заболевания которых  сопровождаются эритроцитозом.

 

Гистологическое исследование подвздошной кости позволяет  установить врачу правильный диагноз  в 90% случаев. Изредка изменений костного мозга при эритремии нет, и  тогда диагноз эритремии врач может поставить лишь при убедительной клинико-гематологической картине.

 

Для сравнительной диагностики  эритремии и эритроцитозов исследуют  эритропоэтины, количество которых при эритремии снижено, а при эритроцитозах увеличено.

 

Следует учитывать морфологические  и функциональные характеристики клеток крови. Эритремию подтверждают крупные формы тромбоцитов и нарушение их агрегационных свойств; увеличение количества нейтрофилов более 7 Ч 103 в 1 мкл; повышение содержания в них щелочной фосфатазы; обнаружение высокого содержания на мембране нейтрофилов рецепторов к IgG; повышение содержания лизоцима; увеличение абсолютного числа базофилов (окраска акриловым синим) более 65/мкл; увеличение содержания гнетамина в крови и моче (продукт секреции базофилов).

 

При осмотре обращает на себя внимание особая красно-цианотичная  окраска кожи с преобладанием  темно-вишневного тона. Отмечается также краснота слизистых оболочек (конъюнктив, языка, мягкого неба). В связи с частыми тромбозами конечностей наблюдается потемнение кожи голеней, иногда – трофические язвы.

 

На рисунке показана гемограмма больного Эритремией.

вверх ⇑

Лечение и профилактика

 

Задача лечения –  нормализация количества гемоглобина  до 140-150 г/л (85-90 ЕД) и показателя гематокрита (46-47%), поскольку именно при этом риск сосудистых осложнений резко снижается. Кровопускания назначают по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Вместо кровопусканий лучше проводить эритроцитаферез. Количество кровопусканий определяется достижением нормальных показателей красной крови.

 

У больных пожилого возраста, или имеющих сопутствующие заболевания  сердечнососудистой системы, или плохо  переносящих кровопускания, однократно удаляют не более 350 мл крови, а интервалы  между кровопусканиями несколько  удлиняют. Для облегчения кровопусканий  и профилактики тромботических осложнений накануне и в день процедуры или  в течение всего периода кровопусканий, а также 1-2 недель после окончания  лечения следует назначать дезагрегантную терапию – ацетилсалициловую кислоту и курантил одновременно. Дополнительно непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение реополиглюкина.