Клинико-экономический анализ в медицинской организации

АВС-анализ — метод управленческого учета, классифицирующий объекты по значимости, или важности, по различным критериям: прибыли, расходам, числу заказов или жалоб и пр.,— на группы А, В и С. Традиционно этот вид анализа использовался для управления запасами и предназначался для выделения товаров, приносящих наибольшую прибыль. Синонимичные названия методики АВСанализа — «селективый контроль запасов» ;«всегда хороший контроль» (от англ. always better control); «алфавитный подход». Если ранжировать все проданные товары по их доле в общей прибыли, то можно выделить три группы:

• А — товары, принесшие в совокупности 80 % прибыли;
• В — товары, принесшие 15 % прибыли;
• С — товары, принесшие 5 % прибыли.

Упоминается и другое процентное распределение объектов анализа по группам (например, 75, 15 и 10 %, или 70, 20 и 10 %) , однако суть остается прежней: контролируя небольшую часть наиболее значимых объектов, мы контролируем систему в целом и добиваемся хороших результатов.

Товары группы А подлежат тщательному и частому — еженедельному — контролю, причем обычно со стороны менеджеров высшего звена. Данные товары всегда должны быть в наличии, целесообразно приобретать их централизованно и иметь несколько надежных поставщиков, при этом нет смысла поддерживать большой резервный запас. Товары группы С, напротив, могут контролироваться реже (раз в квартал), приобретение их может быть децентрализованным, необходимо иметь достаточный запас, и они являются объектом внимания оперативных менеджеров или рядовых сотрудников. Товары группы В занимают промежуточное положение.

Методика АВС-анализа основана на принципе Парето «80 на 20», гласящем, что 80 % результата определяется 20 % факторов (одним из удачных вариантов трактовки этого принципа можно считать положение, что 20 % усилий приносят 80 % успеха).

Сама идея необходимости  выделения небольшого числа ключевых элементов, сконцентрировавшись на которых мы контролируем всю ситуацию, является универсальной и применимой абсолютно во всех сферах жизни. В здравоохранении объектом АВСанализа чаще всего являются лекарства. Он в своем традиционном варианте используется в аптеках, но получил распространение и в больницах, где критерием деления лекарств на группы стали не доходы, а расходы.

Проведение АВС-анализа включает несколько этапов.

Определение анализируемого периода (месяц, квартал, год), уровня анализа (подразделение или организация  в целом) и объекта анализа (категория  лекарственных средств, которая  будет исследована: все потребленные за анализируемый период лекарственные  средства; лекарственные средства определенной фармакотерапевтической группы или  нескольких фармакотерапевтических групп; лекарственные средства, отпущенные всем или отдельным категориям пациентов).

Составление перечня всех потребленных лекарственных средств  за анализируемый период и определение  цены, по которой они приобретались.

Определение количества каждого  потребленного лекарственного средства за анализируемый период времени.

Расчет затрат на каждое потребленное лекарственное средство в абсолютном (денежном) выражении  за анализируемый период.

Ранжирование лекарственных  средств в порядке убывания затрат на них.

Расчет доли затрат на каждое лекарственное средство в процентах  к итогу (общей сумме потраченных  на лекарства средств) и доли с  нарастающим итогом (накопительный  процент) последовательно для всех лекарственных средств, входящих в  анализируемый ранжированный перечень.

Выделение групп: «А» — лекарственные средства, на которые в сумме приходится 80 % затрат; «В» — лекарственные средства, на которые в сумме приходится 15 % затрат; «С» — лекарственные средства, на которые приходится оставшиеся 5 % затрат.

Обычно в группе А оказывается 10–20 % всех потребленных лекарств, в группе В — еще 10–20 % и в группе С — 60–80 %. Исходя из принципа Парето, контролируя потребление 10–20 % лекарств, входящих в группу А, мы можем добиться снижения затрат и рационального расходования средств.

Особенности методики проведения АВС-анализа для решения различных задач, примеры и опыт его применения описаны во многих публикациях, например.

Полезность АВС-анализа можно повысить путем его комбинации с VEN-анализом.

VEN-анализ позволяет оценить  целесообразность потребления лекарственных  средств путем разделения их  на три категории: V (от англ. vital) — жизненно важные, E (essential) — необходимые, N (nonessential) — второстепенные. К жизненно важным относятся лекарства с доказанным эффектом, без которых невозможно оказывать базовую медицинскую помощь — спасающие жизнь и предназначенные для лечения тяжелых заболеваний; к необходимым — лекарства, которые уже не являются жизненно важными с точки зрения оказания базовой медицинской помощи, и эффективные для лечения менее тяжелых, но значимых заболеваний; к второстепенным — лекарства для лечения легких и саморазрешающихся заболеваний, а также лекарства, эффективность которых вызывает сомнение (не доказана в качественных клинических исследованиях).

Отнести конкретное лекарство  к одной из этих категорий может  быть довольно сложно, тем более  что иногда один и тот же препарат в одной ситуации является жизненно важным, а в другой — второстепенным. В настоящее время российские специалисты предложили два способа проведения VEN-анализа: экспертный и формальный .

При проведении экспертного VEN-анализа целесообразность применения каждого лекарственного средства в  данной организации и его принадлежность к одной из трех категорий («V», «Е»  или «N») оценивают специалисты-эксперты (например, клинические фармакологи). При категорировании лекарственных  средств эксперты должны принимать  во внимание данные научных исследований, подтверждающие целесообразность применения каждого лекарства (уровень убедительности доказательств обоснованности применения), и учитывать структуру причин обращений за оказанием медицинской  помощи в данной медицинской организации.

При проведении формального VEN-анализа категория «V» присваивается  каждому лекарству, рекомендованному к использованию нормативными документами (перечнем жизненно необходимых и  важнейших лекарственных средств, формулярами, стандартами медицинской  помощи), остальным (не входящим в документы) присваивается категория «N». Категория  «Е» при формальном VEN-анализе  не предусмотрена. Целью такого вида анализа является скорее выявление  степени соблюдения установленных  требований, чем истинная оценка рациональности расходования средств, однако при наличии  объективных, обоснованных требований обе цели могут и совпадать.

Частотный анализ позволяет  оценить, насколько широко применяются  различные лекарства, и выявить  использующиеся наиболее часто и, напротив, редко. Для этого необходимо определить, какая доля больных, пролеченных  за анализируемый период, получала каждый из лекарственных препаратов. Методически этот вид анализа  очень прост, однако сложность заключается в получении информации о частоте назначения конкретных препаратов. К сожалению, если в медицинской организации нет автоматизированной системы учета назначений, осуществление такого анализа будет чрезмерно трудоемким, т. к. необходимо вручную перенести данные из медицинских карт. Если же система существует, то включение этого вида анализа в рутинную управленческую практику даст важную информацию без каких-либо существенных затрат времени и сил персонала.

Результаты всех трех описанных  выше видов анализа интерпретируются в совокупности. Объединенные результаты АВС- и VEN-анализов можно свести в обобщающие таблицы. При этом рассчитывается число лекарственных средств (в абсолютном выражении и процентах) различных категорий жизненной важности в каждой группе (А, В и С) (табл. 1). Далее суммируются затраты на лекарственные средства категорий «V», «Е» и «N» и определяется доля затрат на каждую категорию.

Сопоставляя результаты частотного анализа и АВС-анализа, мы понимаем, расходуется ли основная часть средств на дешевые, но широко применяемые лекарства, или на редко использующиеся, но дорогие.

Признаками нерационального  расходования ресурсов являются:

• Наличие в группе «А» лекарственных средств, охарактеризованных как «N» (второстепенные).
• Высокая доля затрат (более 20 %) на лекарственные средства группы «Е».
• Отсутствие в группе «А» лекарственных средств категории «V» для лечения заболеваний, характеризующихся высокой распространенностью и большой медико-социальной значимостью. 
• Приблизительно равные затраты на лекарственные средства категорий «Е» и «V» (в совокупности и на отдельные лекарственные средства).
• Редкое использование лекарственных средств категории «V» для лечения распространенных заболеваний.

На основании проведенных  АВС-, VEN- и частотного анализов формируются  задачи для целенаправленного контроля обоснованности назначения отдельных  лекарственных средств. Дополнительному  изучению и персонифицированному контролю (экспертизе назначений) должны быть подвергнуты:

• лекарства, входящие в группу «А»;
• лекарства, которые охарактеризованы как «N» (второстепенные, не важные), особенно если они используются часто (в большом объеме) или на них уходит большая доля средств (входят в группы «А» и «В»).

Следует стремиться к тому, чтобы в группу «А» входили  преимущественно жизненно важные средства (V); средств второстепенных (N) в группе «А» быть не должно.

АВС-, VEN- и частотный анализы необходимо проводить регулярно с целью систематической оценки рациональности использования ресурсов.

По результатам АВС-, VEN- и частотного анализов разрабатываются  предложения, направленные на совершенствование  лекарственного обеспечения:

• предложения по разработке или изменению стандартов медицинской помощи, формированию формулярных перечней лекарственных средств;
• рекомендации по назначению отдельных лекарственных средств (определение более четких показаний, выделение средств первой и второй линий (основных и резервных), комиссионное назначение или назначение по согласованию с клиническим фармакологом).

Наконец, еще один метод  анализа потребления лекарств, который  пока редко используется в нашей  стране — это DDD-анализ.

DDD (defined daily dose, или установленная суточная доза) — расчетная средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых. DDD для всех лекарств определяются централизованно Сотрудничающим центром ВОЗ по статистике лекарств в Осло на основании обзора рекомендаций производителя, экспертного мнения, клинических исследований и выборочного анализа медицинской практики. Не существует DDD для препаратов местного применения, сывороток, вакцин, противоопухолевых, экстрактов аллергенов, общих и местных анестетиков и контрастных веществ.

DDD-анализ — анализ  количества потребленных DDD, который  можно проводить на уровне  стационара (для госпитальных препаратов) или территориального здравоохранения  (препараты, использующиеся в  амбулаторных условиях). Для территорий рассчитывается количество DDD на 1 000 жителей в сутки, для стационаров — количество DDD на 100 койкодней. Данные о числе DDD позволяют оценивать потребление препаратов в динамике и сравнивать между собой различные территории и стационары. Описанные выше методы все шире используются в здравоохранении в целях рационального расходования ресурсов. ABC-, VEN- и DDD-анализы рекомендуются ВОЗ как инструменты изучения потребления лекарств. Существуют специальные программные продукты, в т. ч. отечественные, позволяющие проводить все эти виды анализа в автоматизированном режиме.

Заключение.

Методология КЭА находит  все более широкое применение в мире для обоснования финансирования из общественных средств различных  медицинских технологий, особенно методов  лекарственного лечения. Однако чтобы  оценить общие затраты и ожидаемую  продолжительность жизни, тем более  с учетом ее качества, необходимы сложные  по дизайну исследования, нередко  с применением математического  моделирования. Подобные исследования обычно выполняются специально подготовленными  специалистами в научно-исследовательских  центрах. В то же время отдельные  методы КЭА могут быть полезны  и для медицинских организаций.

Список литературы

1.Гончаров Н. Г., Самуйло Е. К., Кальнова С. Б., Оранская О. В. Опыт внедрения формулярной системы в Центральной клинической больнице Российской академии наук // Проблемы стандартизации в здравоохранении.— 2008.— № 4.

2.Клинико-экономический анализ / Под ред. П. А. Воробьева.— М.: Ньюдиамед, 2008.— 707 с. 

3.О совершенствовании деятельности врачей — клинических фармакологов. Приказ Минздрава России от 22 окт. 2003 г., № 494 // Консультант Плюс: Версия Проф [Электрон. ресурс] — Режим доступа: http://www.consultant.ru.