Основные принципы планирования объектов здравоохранения РФ

1. Основные принципы  планирования объектов здравоохранения  на уровне субъекта Российской  Федерации, муниципального образования  и на уровне медицинского учреждения.

«Планирование деятельности здравоохранения предполагает планирование функционирования отрасли на государственном, региональном, муниципальном уровнях, а также на уровне отдельного медицинского учреждения» [1, с. 74].

Данный вид планирования направлен  на обеспечение функционирования здравоохранения как единой системы в соответствии с государственной политикой в этой области деятельности. Стратегическая цель такого планирования состоит в улучшении состояния здоровья населения на основе обеспечения высокой доступности медицинской помощи путём создания правовых, социально-экономических и организационных условий, предоставления населению медицинских услуг.

«Планирование функционирования здравоохранения как системы направлено на решение следующих основных макроорганизационных задач: развитие инфрастуктуры отрасли, определение уровня и путей материально- технического и кадрового обеспечения, создание консолидированной системы финансирования отрасли, установление систем и форм оказания медицинской помощи населению, развитие медицинской науки, техник и технологии лечения болезней, формирование социальной и экологической среды обитания и образа жизни населения, обеспечивающих сохранение и улучшение здоровья человека» [1, с. 76].

Статистической основой  планирования являются демографические и экономические данные, уровень здоровья населения, обеспеченность здравоохранения ресурсами, объём и качество подготовки медицинских кадров, отношение населения к медицинской службе.

На государственном  уровне создаётся Национальный план здравоохранения. Это стратегический план развития здравоохранения государства, который принимается на длительный период (до 10 лет).

Существует несколько  вариантов планирования деятельности здравоохранения страны. Первый вариант – планирование деятельности здравоохранения на основе программы государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. В этом случае на основе нормативных показателей государственной программы, устанавливаются плановые задания для всей отрасли здравоохранения страны, муниципальному здравоохранению и отдельным медицинским учреждениям.

Такие плановые задания выполняются всеми субъектами здравоохранения по следующим нормативам: число пролеченных больных, длительность госпитализации, число посещений врача в амбулаторно-поликлинических учреждениях, число вызовов скорой помощи, объём работы стационарных подразделений.

Второй вариант –  планирование деятельности здравоохранения на основе нормативов численности медицинского персонала и численности населения.

Третий вариант –  планирование деятельности здравоохранения от достигнутого уровня оказания медицинской помощи. Этот подход широко распространён в мире. Данный вариант позволяет закреплять достигнутый уровень финансовых расходов, а для его увеличения осуществляется существенное повышение объёма и качества медицинской помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Основные правила формирования штатного расписания в учреждениях здравоохранения.

Штатная структура и  штатное расписание разрабатываются  учреждениями здравоохранения самостоятельно. В графе «Утверждаю» ставятся подпись главного врача (директора, заведующего, начальника) и дата утверждения. Переутверждение штатного расписания на предстоящий год не обязательно, если в него не вносились изменения или вносились незначительные изменения. В этом случае оформляется перечень изменений.

Порядок расположения структурных  подразделений и должностей в них определяется руководителем учреждения здравоохранения.

В каждое структурное  подразделение должны включаться штатные  должности по всем категориям персонала  с указанием специальности, начиная  с высшего и заканчивая младшим  звеном. Например, врач-терапевт, медицинская сестра палатная, санитарка-буфетчица. Должности, не относящиеся к медицинским или фармацевтическим, приводятся в штатном расписании, как правило, по не медицинским структурным подразделениям.

«Наименования структурных подразделений и должностей в них пишутся в именительном падеже в соответствии с номенклатурами врачебных и провизорских должностей, должностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, перечнями должностей служащих и профессий рабочих, утвержденными в установленном порядке» [2, с. 17].

Основой составления штатного расписания является смета фонда заработной платы, которой должно соответствовать  общее количество должностей.

При этом следует учитывать Положение  об оплате труда работников здравоохранения.

 

 

 

 

3. Сущность и свойства  моделирования в здравоохранении.

 «Моделирование - это современный, информативный комплексный метод анализа, являющийся одним из важнейших принципов создания и развития системы управления качеством в здравоохранении, позволяющий восполнить клинические данные для прямого сравнения оцениваемых медицинских технологий» [5, с. 23].

 При использовании  той или иной медицинской технологии  моделирование позволяет проводить анализ на основании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощенное формализованное описание изучаемого объекта (пациентки, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику. Моделирование проводится по следующим этапам [5]:

1.       Разработка модели, позволяющая исследовать определенную проблему. При этом необходимо выбрать вид, структуру и параметры модели для анализа результатов и оценки достижения заданной точности моделирования с последующим выбором критериев оценки эффективности.

2.       Изображение систем. Данный этап подразумевает описание и характеристику системы, подходящей заинтересованным сторонам и исследующейся при моделировании. При этом необходимо анализировать экономическую систему в целом, находящуюся в зависимости от социальных и политических факторов.

3.       Оценка последствий данной стратегии или набор стратегий на основе разработанной модели. На этом этапе разрабатывается модель с учетом таких фармакоэкономических методов анализа, как «затраты -эффективность», «затраты - полезность», «затраты - выгодность», «чувствительность»).

4.       Изучение разработанной модели, позволяющей предложить новые теории и выявить пробелы в знаниях.

5.       Прогноз изменения систем в будущем при изменении основных параметров.

Математическая и статистическая модель включают набор переменных и  уравнений, описывающих отношение  между интересуемыми переменными, с помощью которых описана  и оценена система. Данный тип  модели может быть линейным или нелинейным, детерминированным или вероятностным, статическим или временно-зависимым и часто применяется в исследовании, связанном с эпидемиологией.    

«Древо решений» – способ математического  моделирования, при котором процесс  лечения представляется в виде диаграммы, иллюстрирующей вероятность каждого из исходов, а также его стоимости применительно к конкретной ситуации при этом не учитывается временной фактор» [5, с. 24].

Построение модели в  виде древа решений возможно при  условии анализа внутреннего  содержания элементов системы; при анализе нескольких медицинских технологий, имеющих различные вероятности достижения различных результатов; при аналогичности измеряемых показателей и количественной оценки каждого исхода; при известной вероятности каждого из достигаемого результата при исследовании альтернативных медицинских технологий. 

    Диаграмма «древа решений» представляет собой разветвленную структуру. Ветви древа решения, которые сами по себе обозначают выбор конкретной технологии или же возникновение побочных явлений препарата, могут относиться к первому, второму, третьему и последующим порядкам. Каждая ветвь древа решений заканчивается клинически значимым с точки зрения исследователя результатом, например, выздоровлением, улучшением клинических показателей, смертью.  Последние ветви носят название терминальных.  Места разветвлений, называемых узлами, представляют собой точки, в которых могут произойти разные события. Вероятности каждого клинического исхода исчисляются в виде десятичной дроби  (в интервальной шкале от 0 до 1), в результате чего сумма вероятностей ветвей каждого порядка должна составлять единицу. Далее рассчитывается стоимость для альтернативных схем терапии путем последовательного перемножения значения вероятностей по каждой ветви справа налево и последующего умножения полученного итогового значения вероятности на величину значимости исхода, представленную в конце ветви.    

Модель Маркова,  разработанная впервые Андреем Марковым (1856-1922) является одним из распространенных методов, применяемых в оценке технологий здравоохранения.  

«Модель Маркова, представляющая собой математическую модель, строится из состояний и вероятностей перехода из одного состояния в другое в течение данного временного интервала, определяет особенности течения и исходов  заболевания, используя клинические данные пациента» [5, с. 25].

Модель Маркова особенно важна, когда результаты лечения зависят  от времени, момента и состояния  начала лечения, поэтому данный тип  модели широко применяется при исследовании хронических заболеваний.

Основными характеристиками для модели Маркова являются:  марковское состояние; марковский цикл; вероятность перехода и временной горизонт.

Модель Маркова допускает, что  пациент все время находится  в одном из возможных состояний, которые называются состояниями  Маркова. Количество и выбор состояний Маркова зависят от важности интересуемого вопроса и также от характера конкретной нозологии. В онкологии, например, чаще всего пациент может находиться в состояниях «без прогрессии», «прогрессия» и «смерть». При этом через определенный промежуток времени, называемый циклом Маркова, возможен переход из одного состояния в другое с определенной вероятностью, которая может оставаться постоянной или меняться на протяжении анализа. 

«Метод Монте-Карло относится к имитационному моделированию, в котором при расчете какой-либо системы воспроизводится и исследуется поведение всех ее компонентов» [5, с. 27]. 

В настоящее время общепризнано, что системы имитационного моделирования  являются наиболее эффективным средством  исследования сложных систем. В имитационных моделях используется математический аппарат конечно-разностных уравнений, позволяющий при оценке медицинских технологий по исходным данным, содержащим сведения о начальном состоянии пациента, получить сведения о его состоянии на каждом последующем этапе. При проведении оценки медицинских технологий часто используется имитационное моделирование, в частности метод «Монте-Карло», позволяющий например, определить, какое ожидается изменение результатов в ответ на решение специалиста изменить тактику лечения пациента и к каким последствиям оно приведет спустя некоторое время. Метод Монте-Карло  основан на получении большого числа реализаций стохастического (случайного) процесса, который формируется таким образом, чтобы его вероятностные характеристики совпадали с аналогичными величинами решаемой задачи.

Подобно модели Маркова, в дискретно-событийной модели, пациенты находятся в состояниях и остаются в одном и том  же состоянии до появления определенных событий, например, изменение течения  болезни, изменение тактики лечения, смерть. Находясь в определенном состоянии, пациенты могут иметь различные характеристики с течением времени, и, следовательно, различные расходы на терапию, что обеспечивает большую гибкость модели, которая отсутствует при использовании модели Маркова. 

При проведении моделировании  необходимо учитывать влияние временного фактора на затраты и результаты лечения путем введения коэффициента дисконтирования в расчетах. Однако в настоящее время не определено оптимальное значение коэффициента дисконтирования для фармакоэкономических исследований используемых при оценке технологий здравоохранения в России и в других странах. Наиболее распространенное значение коэффициента дисконтирования находится в интервале от 3 до 5% в год. В России целесообразно использование коэффициента - 3%, согласно рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения. Для оценки адекватности построенной модели и достоверности полученных результатов в оценке технологий здравоохранения проводится анализ чувствительности, который определяет степень зависимости результатов фармакоэкономических исследований от изменения исходных параметров, таких как стоимость на лекарственные средства, показатели эффективности, частота побочных действий, коэффициент дисконтирования и т.п.. Данный анализ позволяет оценить тотпараметр, который оказывает наибольшее влияние на результаты фармакоэкономического исследования и последующего результата оценки технологий здравоохранения. Существует 3 типа анализа чувствительности: первого порядка, второго порядка и вероятностный анализ чувствительности. При анализе чувствительности первого порядка оценивается стабильность результатов, полученных с помощью модели при систематическом изменении параметров, связанных с составом исследуемого когорта или рапределением исследуемого заболевания. Анализ чувствительности второго порядка относится к оценке результатов при изменении значения переменных, входящих внутрь модели (стоимость лекарственных средств, коэффициент дисконтирования, масса тела), причем, при каждом значении исследуемой переменной переоценены значения интересуемых результатов (например, коэффициент «затраты-эффективность», инкрементальный показатель «затраты-эффективность»…).

В зависимости от количества одновременно исследуемых переменных анализ чувствительности бывает однофакторный, двухфакторный или n-факторный. Единственным ограничением данного вида анализа чувствительности является сложность в описании и анализе результатов при увеличении количества одновременно исследуемых  факторов. В отличие от анализа чувствительности первого и второго порядка вероятностный анализ чувствительности позволяет более легко оценить результаты при одновременном изменении всех переменных, но не позволяет выяснить и определить какой именно фактор, наиболее сильно влияет на результаты.

4. Особенности развития  медико-демографических процессов  – рождаемости, смертности и др. в России за последнее десятилетие и их влияние на планирование перспективной сети учреждений здравоохранения.