Классификация психопатий

Классификация психопатий

Для классификации психопатии могут быть использованы различные  подходы. К ядерным (конституциональным) психопатиям относят типы, обусловленные, в основном, наследственной патологией. К краевым (О.В. Кербиков, 1960), которые  обозначают как патохарактерологическое  развитие, относят варианты психопатий, обусловленные в первую очередь  неправильным воспитанием.

В России долгое время описывали  личностные типы в соответствии с  теорией И.П. Павлова о соотношении  процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. В соответствии с таким представлением выделяют круг возбудимых и тормозимых психопатий. К возбудимым относят эксплозивных, эпилептоидных, паранойяльных, истерических, неустойчивых, гипертимных психопатов. К тормозимым — психастенических, ананкастных, астенических психопатов, сенситивных шизоидов. Наиболее распространены классификации психопатий, основанные на клиническом описании их типов, которые могут соответствовать по внешним проявлениям основным психическим заболеваниям. Э. Кречмер (1921) обозначал характеры, напоминающие шизофрению, как шизоидные, а те, которые напоминают циркулярный психоз, как циклоидные. П.Б. Ганнушкин выделял эпилептоидных и паранойяльных психопатов. Таким образом, первоначальное деление Броуна (1790) всех заболеваний на астенические и стенические в соответствии с наличием астении или стении претерпело трансформацию в связи с уточнением более сложных характеристик аномалий личности.

Все же в практике работы врача-психиатра некоторые виды психопатий встречаются чаще, так например личности астенического психопатического склада (соответствует зависимому расстройству личности по МКБ-10, шифр F60.7).

Шизоидная психопатия

Шизоидная психопатия характеризуется  замкнутостью, преобладанием внутренней жизни (аутизм, по Э. Блейлеру). Люди, принадлежащие к этому типу, предпочитают одиночество, у них нет активного стремления к общению, они предпочитают чтение, природу, созерцательную жизнь, лишены спонтанности. По Э. Кречмеру, у людей с диагнозом шизоидная психопатия обнаруживаются особая, психэстетическая пропорция в структуре личности с сочетанием черт чрезмерной чувствительности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии). В зависимости от преобладания гиперэстетических или анэстетических элементов выделяют два типа, соединенных между собой рядом переходных вариантов. Сенситивные шизоиды — гиперэстетичные с преобладанием астенического радикала, в то время как экспансивные шизоиды — холодные, безразличные вплоть до тупости с преобладанием стеничности, гиперактивности.

Сенситивные шизоиды — это лица с «сверхнежной» (по Э. Кречмеру) внутренней организацией, болезненно чувствительные, мимозоподобные. Они подолгу переживают замечания в свой адрес, любую, даже мелкую, обиду, им трудно освободиться от воспоминаний о давно услышанной грубости. Это люди с настороженным отношением ко всему, что их окружает, глубоко чувствующие, круг их привязанностей достаточно ограничен. «Острие» их переживаний всегда направлено на самих себя, что может достигать степени самоистязания. Несмотря на скромность, мечтательность, легкую истощаемость, отсутствие склонности к бурному проявлению эмоций, они болезненно самолюбивы. Т.Н. Юдин полагает, что стенический аффект проявляется у них как особая гордость: «Прощаю все другим, но не прощаю себе». Они обнаруживают одностороннюю углубленность в работе, предельную добросовестность и обстоятельность, чаще ограничиваются узким кругом повседневных обязанностей. Под воздействием травмирующих их обстоятельств, вследствие, например, различных этических конфликтов, они легко теряют душевное равновесие, становятся подавленными, вялыми, у них усиливается отгороженность от окружающих, могут возникать нестойкие сенситивные идеи отношения при обострении недоверчивости.

Экспансивные  шизоиды решительны, не склонны к сомнениям и колебаниям, они мало считаются с взглядами других, сухи и официальны в отношениях с окружающими. Требовательная принципиальность в общении сочетается у них с полным безразличием к судьбам людей. Все это делает их характер трудным, даже «скверным» при выраженном высокомерии холодности, неспособности к сопереживанию, бессердечии и даже жестокости. Одновременно они легко уязвимы, умело скрывают неудовлетворенность и неуверенность в себе. Нередко у экспансивных шизоидов проявляются эксплозивные реакции, вспышки гнева, импульсивные поступки как ответ на серьезные жизненные затруднения. В более тяжелых случаях возможно появление состояний, близких к параноидным реакциям, при этом свойственная им недоверчивость проявляется катотимными бредовыми переживаниями. Экспансивные шизоиды, по мнению С.А. Суханова, очень близки к тому типу, который он описывал под названием «резонирующего характера». При этом наблюдается наклонность к своеобразным рассуждениям при всяком удобном и неудобном случае. Такие личности мало считаются с взглядами других и самоуверенны как в поступках, так и в речах, они любят вмешиваться в чужие дела, давать всем советы, собственное «Я» всегда стоит на первом месте. Моральные чувствования у резонеров выражены слабо.

Внешнее поведение шизоидов лишено эмоциональности, естественной пластичности и гибкости психики, что  придает всему рисунку личности черты схематичности. Лица шизоидного типа не смешиваются со средой, между, ними и окружающими людьми сохраняется  невидимая преграда. Их внешний облик  и поведение часто дисгармоничны  и парадоксальны, мимика и моторика лишены естественности, непринужденности, что может считаться также  характерным для их психического облика в целом.

Астеническая  психопатия.

Отличительной особенностью этого типа являются легкая истощаемость и раздражительность, что напоминает классическую неврастению Дж. Бирда с «раздражительной слабостью». Больные с диагнозом астеническая психопатия обращают на себя внимание робостью, застенчивостью и крайней впечатлительностью, склонностью к самонаблюдению. Эти качества проявляются легче всего в необычных, нестандартных ситуациях. Самосознание подобных астеников определяется преобладанием неудовлетворенности собой, чувством собственной неполноценности, несостоятельности, пессимистической самооценкой, неверием в себя, зависимостью от окружающих, опасением предстоящих трудностей. Они страшатся ответственности, не могут проявлять инициативу и чаще занимают пассивную позицию в жизни, обнаруживают покорность и подчиняемость, безропотно сносят все обиды как само собой разумеющееся.

Некоторые астеники отличаются общей вялостью, отсутствием инициативы, нерешительностью, мнительностью, апатичным  или (чаще равномерно угнетенным настроением. Они не способны к длительному  усилию, работа их утомляет. Опасаясь всевозможных болезней, они ищут в своих отправлениях какие-либо признаки отклонения от нормы. Направляя свое внимание на мельчайшие ощущения своего тела, они против воли расстраивают и без того неправильно у них действующие вегетативные функции, и если к этому добавляются неприятные моменты (тяжелые условия жизни, неприятности на работе и др.), у них легко возникают настоящие «неврозы органов» (например, кардионевроз).

Разновидностью астенической психопатии П.Б. Ганнушкин считает  тип, описанный С.А. Сухановым как психастения и тревожно-мнительная личность. Здесь основное свойство — это склонность к излишним тревогам и к утрированной мнительности. Люди подобного типа волнуются по поводу того, к чему большинство людей относится спокойно или даже равнодушно (тревожное, уклоняющееся расстройство личности).

По мнению П.Б. Ганнушкина, у ряда больных-психастеников преобладает  склонность к сомнениям, крайняя  нерешительность в принятии решений, определении собственной линии  поведения, у них отсутствует  уверенность в правильности своих  чувств, суждений, поступков. Им не хватает  самостоятельности, умения постоять за себя, решительно ответить отказом. В  соответствии с концепцией П. Жане, все эти свойства являются результатом  ослабления напряжения психической  деятельности, общим чувством «неполноты», переживания всех психических процессов. Хотя поведение психастеников, их взаимоотношения  с людьми не всегда рациональны, они  редко сопровождаются спонтанными  побуждениями. Непосредственное чувство  малодоступно психастенику, как писал  П.Б. Ганнушкин, а «беззаботное веселье  редко является его уделом». Постоянное осознание недостаточной полноты  и естественности различных проявлений психической деятельности, постоянные сомнения в возможности их реализации способствуют превращению таких  личностей в несамостоятельных, зависимых, постоянно нуждающихся  в советчиках, вынужденных прибегать  к посторонней помощи. Э. Крепелин справедливо оценивал это как  общее свойство психопатии — психический  инфантилизм.

Тревожно-мнительных, описанных С.А. Сухановым психастеников Т.И. Юдин расценивает как сенситивных. Они впечатлительны, склонны к застреванию на отрицательно окрашенных впечатлениях, боязливы, ранимы, обидчивы, конфузливы, иногда их робость настолько велика, что они не могут поступать по собственному усмотрению. Они мало приспособлены к физическому труду, непрактичны, неловки в движениях. Как подметил П. Жане, они увлекаются проблемами, очень далекими от реальной действительности, постоянно озабочены, как бы кого-либо не обеспокоить, они постоянно анализируют себя со свойственной им уничижительной самооценкой, преувеличением собственных недостатков.

Обычно психастеники все  же в достаточной мере компенсированы в жизни, при правильном укладе жизни  им удается преодолевать свои сомнения. Несмотря на мягкость и нерешительность, психастеники могут проявлять неожиданную  для них твердость, если того требуют  обстоятельства, часто они стараются  сделать намеченное как можно  быстрее, далают это с особым старанием. В экстремальных ситуациях такие  люди могут совершенно неожиданно обнаружить не свойственную им ранее отвагу.

Ананкастная психопатия характеризуется  формированием навязчивостей различного содержания. Преобладают мыслительные навязчивости, при декомпенсации  могут обнаруживаться ритуалы.

Истерическая  психопатия.

Особенности, характеризующие  специфику истерических лиц, известны давно. Еще Т. Сиденгам (1688) сравнивал  эту болезнь с Протеем^[1] в связи с чрезвычайной изменчивостью поведения при ней, он же впервые отметил, что страдать истерией могут не только женщины, но и мужчины. Т. Сиденгам дал краткое, но точное описание истерического характера: «Все полно капризов. Они безмерно любят то, что вскоре без оснований начинают ненавидеть».

В психике людей с диагнозом  истерическая психопатия резкое преобладание получают эмоции, аффекты с преувеличенной демонстрацией своих чувств и  переживаний. Их внутренний облик определяется преобладанием глубокого эгоцентризма, духовной пустотой при склонности к  внешним эффектам, демонстративности, что свидетельствует о психической  незрелости, психическом инфантилизме (кардинальный признак психопатии, по Э. Крепелину). В связи с этим поведение истерических психопатов диктуется не внутренними побуждениями, а стремлением произвести впечатление  на окружающих, постоянно играть роль, «жаждой признания» (К. Шнайдер). Такая  особенность психики делает их похожими на актеров. Потому, например, во Франции  даже ввели термины «гистрионизм», «гистрионическая личность» (от лат. histrio — бродячий актер, для которого характерно стремление нравиться и обольщать).

К. Ясперс (1923) видел основную черту истерических психопатов в  их желании казаться в глазах окружающих «больше, чем есть на самом деле». Склонность к выдумкам, фантазиям, псевдологии  связаны именно с этим основным качеством  истеричных личностей, с их «жаждой  признания». Подобные свойства отмечаются у этих личностей с детства, когда  могут проявляться и двигательные истерические «стигмы» — припадки с плачем, конвульсиями, заиканием, явлениями внезапной афонии, астазии-абазии. У таких детей и подростков обнаруживается склонность к экстравагантным  поступкам, зачастую легкомысленным, они  идут на различные авантюры, не способны к систематической целенаправленной деятельности, отказываются от серьезного труда, требующего основательной подготовки и устойчивого напряжения, усидчивости, их знания поверхностны, не глубоки.

Истерических психопатов привлекает праздная жизнь с развлечениями, им нравится получать от жизни одни удовольствия, любоваться собой, красоваться  в обществе, «пускать пыль в глаза». Они стараются подчеркнуть свое превосходство — красоту, одаренность, необычность — самыми различными способами: стремлением крикливо, подчас даже вычурно одеваться, демонстрируя приверженность моде; преувеличением своих знаний в таких областях как философия, искусство. Они не прочь подчеркнуть свое особое место  в обществе, намекая на связи с  известными людьми, говорят о своих  богатых, широких возможностях, что  является лишь плодом фантазии и следствием псевдологии. Эти свойства П.Б. Ганнушкин  объяснял стремлением истерических психопатов быть в центре внимания. Реальный мир для человека с истерической психикой приобретает, по П.Б. Ганнушкину, своеобразные причудливые очертания, объективный критерий для них  утрачен, что часто дает повод  окружающим обвинить такого человека в лучшем случае во лжи или притворстве. Из-за отсутствия способности объективно воспринимать реальность истерики одни события оценивают как необычайно яркие и значимые, другие — как  бледные и невыразительные; отсюда для них вытекает отсутствие разницы  между фантазией и действительностью. Прогноз при истерической психопатии чаще неблагоприятен, хотя при хороших  социальных и трудовых условиях в  зрелом возрасте может наблюдаться  стойкая и длительная компенсация. Они становятся несколько ровнее, приобретают определенные трудовые навыки. Менее благоприятны случаи с наличием псевдологии, такие психопаты  выделяются даже в самостоятельную  группу лгунов и обманщиков (по Э. Крепелину, 1915).

Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия).

Этот тип личности ближе  всего стоит к шизоидам. Готовность к параноическим развитиям является здесь наиболее типичной. Для этого  типа психопатических личностей  характерными являются стеничность, переоценка своего «Я», подозрительность и склонность к образованиям сверхценных идей. Это люди неоткровенные, своенравные, раздражительные, с преобладанием  односторонних аффектов, которые  часто берут верх над логикой  и рассудком. Они чрезвычайно  аккуратны, добросовестны, нетерпимы  к несправедливости. Их кругозор довольно узок, интересы, как правило, ограничены, суждения чересчур прямолинейны, не всегда последовательны. Случайные поступки окружающих они часто расценивают  как враждебные, во всем видят какой- то особый смысл. Крайний эгоцентризм  является отличительной чертой параноических  психопатов, именно это является основой  их повышенного самомнения, обостренного чувства собственного достоинства. Ко всему, что лежит вне сферы  собственного «Я», они безразличны. Постоянное противопоставление себя окружающим может сочетаться с глубоко скрываемым чувством внутренней неудовлетворенности. Недоверчивость в таких случаях  легко переходит в подозрительность, легко возникает убежденность, что  к ним относятся без должного уважения, хотят оскорбить, ущемить  их интересы. Любой пустяк, любое  индифферентное событие может истолковываться  как проявление плохих намерений, враждебного  отношения. Комплекс подобных личностных аномалий остается стойким и не меняется в течение всей жизни, может даже наблюдаться патологическое разрастание  того или иного признака (С.А. Суханов, 1912). Это обусловливает готовность к параноическому реагированию. По П.Б. Ганнушкину, специфическим свойством  параноика является склонность к  образованию сверхценных идей, которые  различны по фабуле (преследование, ревность, изобретательство) и подчиняют себе всю личность, определяют общее поведение.