Групповая психотерапия

Введение

Групповая и индивидуальная психотерапия представляют собой две основные формы психотерапии. Специфика групповой психотерапии как лечебного метода заключается  в целенаправленном использовании  в психотерапевтических целях групповой  динамики (то есть всей совокупности взаимоотношений  и взаимодействий, возникающих между  участниками группы, включая и  группового психотерапевта), в лечебных целях. [2, c. 188]

Одна  из первых попыток изучения и анализа  механизмов лечебного действия групповой психотерапии принадлежит Корзини и Розенберг. Ученые выделили ряд лечебных факторов из числа тех, что упоминались в трехстах статьях по терапии, опубликованных до 1955 года; 175 факторов были отнесены к девяти главным категориям: принятие, универсализация, проверка реальности, альтруизм, перенос, наблюдение терапии, взаимодействие, интеллектуализация, обсуждение.

Подробный анализ М. л. д. г. п. представлен в  работах Ялома (Yalom I. D., 1970), Кратохвила (Kratochvil S., 1978), Рудестама (Rudestam K., 1993) и  др. Кратохвил в качестве основных М. л. д. г. п. указывает следующие: участие в группе, эмоциональную поддержку, самоисследование и самоуправление, обратную связь, или конфронтацию, контроль, коррективный эмоциональный опыт, проверку и обучение новым способам поведения, получение информации и развитие социальных навыков. [3, с. 338]

Выделяют  три основных пути исследования М. л. д. г. п.: опрос пациентов, прошедших  курс групповой психотерапии; изучение теоретических представлений и  опыта групповых психотерапевтов; проведение экспериментальных исследований, позволяющих выявить взаимосвязи  между различными переменными психотерапевтического  процесса в группе и эффективностью лечения. 
        Ялом выделяет в качестве основных механизмов следующие: внушение надежды, универсальность, сообщение информации, альтруизм, корректирующий анализ влияния родительской семьи, развитие социализирующих техник, имитационное поведение, интерперсональное влияние, групповая сплоченность, катарсис. 
        Указанные М. л. д. г. п. охватывают все три плоскости изменений — когнитивную, эмоциональную и поведенческую — и могут быть представлены в виде трех основных, более обобщенных механизмов: корригирующее эмоциональное переживание, конфронтация и научение.

Корригирующее эмоциональное переживание включает несколько аспектов, и прежде всего  — эмоциональную поддержку. Эмоциональная  поддержка означает для пациента принятие его группой, признание  его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного  самопонимания предполагают принятие пациентом новой информации о  себе, которая часто не соответствует  собственным представлениям. Перестройка  отношения к себе происходит, с  одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой —  в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое  обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки.        

Конфронтация, по мнению большинства  авторов, является ведущим механизмом групповой психотерапии. Конфронтация понимается как «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, отношениями, эмоциональными и поведенческими стереотипами и осуществляется за счет обратной связи между членом группы и группой  как целым. Благодаря наличию  обратной связи каждый из участников группы получает информацию о том, какие  реакции у окружающих вызывает его  поведение, как он воспринимается другими, Пациент видит себя как бы в  различных зеркалах, которыми являются другие члены группы. Информация, которую  пациент получает от других участников группы, часто противоречит или не согласуется с существующим образом «Я», и задача психотерапии заключается в расширении его путем интеграции полученной информации. Известно, что развитие отношения к себе, становление самооценки, образа «Я» в целом происходит у ребенка под воздействием отраженных оценок окружающих. Групповая психотерапия использует этот же механизм для коррекции неадекватного представления о себе и самопонимания в целом.

Научение  в процессе групповой психотерапии осуществляется прямо и косвенно. Группа выступает как модель реального  поведения пациента, в которой  он проявляет типичные для него поведенческие  стереотипы, и таким образом создает  условия для исследования пациентом  собственного межличностного взаимодействия, поведения, позволяет вычленить  в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. Групповая ситуация является ситуацией  иного, реального, эмоционального межличностного взаимодействия, что в значительной степени облегчает отказ от неадекватных стереотипов поведения и выработку  навыков полноценного общения. Эти  перемены подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность  к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются окружающими. [3, c. 339-341]

Остановимся более подробно на механизмах лечебного  действия, выделенных И. Яломом.

Внушение надежды

Вера  в возможность изменений сама по себе обладает терапевтическим действием. Масса задокументированных данных свидетельствуют о том, что эффективность  лечения напрямую связана с надеждой пациента на исцеление и его убежденностью  в том, что ему помогут.

Такая надежда  зарождается и поддерживается благодаря  длительному контакту с членами  группы, у которых произошло улучшение, поэтому желательно, чтобы в каждой терапевтической группе были люди, стоящие на разных ступенях на пути к выздоровлению. Столкновение с пациентами, имеющими сходные проблемы и достигшими больших успехов в их преодолении, производит мощный терапевтический эффект.

Не менее важной является вера терапевта  в себя и в эффективность своей  группы, убежденность в том, что он сможет помочь любому пациенту, который  обратится за лечением и останется  в группе. И. Ялом стремится поделиться этой уверенностью  во время первой встречи с пациентом и старается  передать ему свой оптимизм.

И, наконец, третьим фактором, на котором  держится надежда пациента, является привлечение к руководству группой  тех, кто окончательно справился  со своей проблемой. Так, например,  Синанон поддерживает надежду своих  пациентов, привлекая к руководству  тех, кто смог преодолеть свою тягу к наркотикам. У пациентов развито  убеждение, что их может понять только тот, кто прошел той же дорожкой и  смог найти дорогу назад. [5, c. 32-34]

Универсальность

Многие пациенты приходят к терапевту  очень обеспокоенные мыслями  о том, что никто больше не мучается так, как они, что только они одни испытывают страхи, страдают от проблем и неприемлемых мыслей, порывов и фантазий.                                                                                                       

Их чувство собственной уникальности тесно связано с социальной изоляцией, с трудностями, испытываемыми в  межличностном общении, с недостижимостью  искренности и раскрепощенности в интимных отношениях. В групповой  терапии, особенно на ранних ее стадиях, разубеждение пациента в уникальности его проблем является мощным фактором, способным улучшить его состояние. После того как пациент выслушивает  других членов группы и обнаруживает, что он не одинок в своих страданиях, он открывается для окружающего  мира.

Ни один поступок, ни одна мысль (даже самая табуированная) не могут быть совсем недоступны опыту других людей. Несмотря на сложность человеческих проблем, определенные общие знаменатели, несомненно, существуют, и члены  терапевтической группы достаточно быстро находят «товарищей по несчастью». Ялом указывает на тот факт, что  когда членов группы просили анонимно написать на листочке свой главный  секрет, — то, чем они совершенно не хотели бы делиться с группой,  – секреты оказывались поразительно похожими друг на друга: все они относились к одной из двух доминирующих тем: глубокое убеждение в своей неадекватности или же глубокое чувство отчуждения (люди сообщают, что они не могут  по-настоящему заботиться о других людях или любить их). Почти всегда переживания пациентов связаны  с глубоким беспокойством по поводу чувства собственного достоинства  и межличностных отношений. [5, c. 34-36]

Сообщение информации

Дидактическое обучение используется в различных видах групповой  терапии: для сообщения информации, для структурирования групп, для  объяснения того, как протекает заболевание. Часто дидактическое обучение служит фактором первоначального объединения людей в группе, пока «не включились» остальные лечебные факторы. В частности, объяснение и разъяснение действуют как полноправные и эффективные лечебные силы. Человек всегда страдал от неопределенности и во все века старался упорядочить свой мир, давая объяснения, прежде всего, религиозные или научные. Объяснение явления — это первый шаг к контролю над ним.

Маламуд и Маховер сообщают о  создании великолепного, новаторского подхода, созданного на основе обучения. Они организовали «мастерские самопонимания», состоящие в среднем из двенадцати пациентов, набранных из числа пациентов  психиатрических клиник, ожидающих  выписки. Основной целью занятий  в мастерских была подготовка пациентов  к групповой психотерапии. Курс состоял  из пятнадцати двухчасовых встреч, во время которых в соответствии с подробно разработанным планом разъяснялись причины психологических  расстройств, что являлось своеобразным методом самопознания. Техника была настолько успешной, что пациенты не только оказывались подготовленными  к последующему лечению, но многим из них не потребовалось никакого дополнительного  лечения.

И. Ялом и коллеги использовали так называемое  «предвосхищающее руководство» для психиатрических  пациентов, когда готовили их к вступлению в «новую культуру» — в группу психотерапии. Предупреждая страхи пациентов, формируя у них необходимые когнитивные  структуры, ученые помогли пациентам  более эффективно бороться с первоначальным «культурным шоком». [5, c. 36-41]

Альтруизм

В терапевтических группах пациенты получают, отдавая, причем не только в  процессе прямого обмена, но также  от самого акта «отдавания». Психиатрические  пациенты, которые только начинают курс лечения, деморализованы и глубоко убеждены в том, что они не могут предложить окружающим ничего ценного. В течение длительного времени они считали себя обузой, и когда они обнаруживают, что могут делать для других что-то важное, это восстанавливает и поддерживает их самоуважение. Людям необходимо чувствовать себя нужными.

Есть и другая, более тонкая, выгода, заключенная в альтруистическом акте. Множество пациентов увязли в болезненном самоедстве, которое  приобретает форму навязчивой интроспекции или попыток, скрежеща зубами, «реализовать»  себя. Но самореализацию или смысл  жизни нельзя обрести внутри себя, своего самосознания. Франклговорил  о том, что эти качества появляются как следствие выхода человека за свои пределы, самотрансценденции, когда  мы забываем самих себя и отдаем себя кому-то или чему-то вне нас. [5, c. 41-43]

Коррегирующая рекапитуляция первичной семейной группы

Все без исключения пациенты приходят в  групповую терапию с историей в высшей степени негативного  опыта, приобретенного ими в своей  первой и наиболее важной группе —  в родительской семье. Группа имеет  сходство с семьей во многих аспектах, и будучи зависимыми от своего искусственно созданного мира (сформированного в  основном в родительской семье), члены  группы взаимодействуют с ее руководителями и другими участниками так, как  они взаимодействовали когда-то с родителями и другими родственниками (множественный перенос).

Очевидно, что тот же самый принцип действует  в индивидуальной терапии. Отличие  заключается лишь в том, что группа обеспечивает гораздо больше возможностей для анализа. Так, например, в условиях индивидуальной терапии такие специфические  конфликты как зависть и страстное  желание привлечь к себе внимание, проявляются очень вяло, если проявляются  вообще, ведь все время терапевта в этом случае безраздельно принадлежит одному-единственному пациенту.

Важно не только проанализировать детские  семейные конфликты, но и корректно  освободить пациента от их влияния. Прежние  стереотипы поведения должны постоянно  ставиться под сомнение с точки  зрения соответствия их реальности, они  должны вовремя заменяться на новые, соответствующие реальности, стереотипы.  [5, c. 43-44]

Развитие социализирующих техник

Социальное  научение — развитие базовых навыков  общения — это лечебный фактор, который действует во всех терапевтических  группах, хотя то, какое именно общение  эксплицируется, зависит от типа терапевтической  группы.

В некоторых группах, например, в группах, готовящих к выписке тех, кто  долгое время провел в больнице, а также в юношеских группах, может быть сделан явный акцент на развитии навыков общения. В группах  динамической терапии вместе с основными  правилами поведения пациенты могут  получить важную информацию о неприемлемом поведении в обществе. Например, они могут узнать о своей дезориентирующей привычке не смотреть в глаза человеку, с которым они беседуют; или  они узнают о том впечатлении, какое производит на окружающих их высокомерие, «царская позиция», а также  о множестве других социальных привычек, которые, если о них не знать, подрывают  их социальные взаимоотношения. Для  людей, которым не хватает интимных отношений, группа предоставляет первую возможность вступить в полноценное  межличностное общение.

Нередко отмечают, что более опытные  участники члены терапевтических  групп очень хорошо владеют навыками общения. Они настроены на помощь другим людям, они владеют методами разрешения конфликтов, они не расположены  судить, но гораздо больше сопереживают и выражают эмпатию. Эти навыки пригодятся им в будущих социальных взаимодействиях. [5, c. 44-45]

Имитационное поведение

Пациенты  во время психотерапии могут сидеть, прогуливаться, разговаривать и  даже думать так, как это делают их терапевты. В группе имитационные процессы более смазаны, поскольку пациенты могут брать пример не только с  терапевта, но и с других членов группы.

Бандура экспериментально продемонстрировал, что подражание — это эффективная  терапевтическая сила. Например, он успешно вылечил множество людей, страдавших боязнью змей, только тем, что просил их наблюдать за своим  терапевтом, держащим в руке змею.