Опасность гебефренической формы шизофрении

Двигательное возбуждение то нарастает, то затихает. Во время него бегают, прыгают, вертятся на месте, кувыркаются, валяются по полу, пристают к другим, походя бьют, порой жестоко, тут же могут лезть целоваться. Обнаруживают беззастенчивую сексуальность. Никого не стесняясь, открыто онанируют. Стремятся схватить проходящих за гениталии.

Больные нечистоплотны, неряшливы и неопрятны. Могут мочиться и испражняться в постели или в одежду. Грубая прожорливость может перемежаться с отказами от еды, расшвыриванием пищи.

Кататонические симптомы, как правило, возникают на фоне гебефренического возбуждения. На короткое время само возбуждение может стать кататоническим — состоять из однообразных стереотипно повторяющихся движений или поведенческих актов, сопровождаться агрессией или аутоагрессией. Появляются «эхосимптомы»: повторение слов, произнесенных окружающими (эхолалия), их мимических реакций, как бы передразнивание их выражения лица (эхомимия), повторение чужих движений, действий, поступков.(эхопраксия). Еще более выступают ритмическое примитивное рифмование, нелепо-патетические интонации. Повторяются по многу раз одни и те же фразы (вербигерация), один и тот же ответ на различные вопросы (персеверация).

Элементы кататонического ступора чаще всего проявляются застыванием на короткое время в одной позе, иногда довольно нелепой, хотя и принятой самопроизвольно, а не созданной пассивными движениями, как при каталепсии. Если больного окликают, то обычно он меняет позу. Предоставленный самому себе может долго ее сохранять. Выражение лица при этом также не меняется.

Реже возникают настоящие ступорозные состояния (негативистский, ригидный, каталептический ступор, описанный в предыдущем разделе данной главы). Ступор сопровождается полным молчанием. Больной ни сам не говорит, ни отвечает на вопросы других (мутизм). Ступорозные состояния обычно непродолжительны — часы, несколько дней. Парентеральное введение психотропных средств или электрошок прерывают ступор.

Рудиментарные кататонические симптомы, описанные у детей В. М. Башиной (1980), встречаются при гебефренокататоническом синдроме у подростков. Сюда относятся стереотипно повторяющиеся движения: подпрыгивания при ходьбе, хлопанье в ладоши, выкрикивание отдельных слов, стереотипные гримасы в виде нахмуривания, и т. п. Рудиментарные ступорозные симптомы могут проявляться крайним замедлением движений. Понукание, подталкивание оказываются малодейственными. Речь также становится медленной, тихой; ответы — краткими; высказывания — почти односложными.

При гебефренокататоническим синдроме возможны эпизодические галлюцинации и отдельные бредовые высказывания, притом совершенно нелепые, но они мало сказываются на поведении больных.

Среди вегетативных симптомов иногда наблюдаются повышенное слюноотделение (больные часто плюются, размазывают повсюду слюну) и сальность лица, а также тахикардия.

Дифференциальный диагноз в основном сводится к точной квалификации синдрома как гебефренокататонического, так как данный синдром присущ именно прогредиентной шизофрении, особенно ее злокачественной юношеской форме. По мнению Г. Е. Сухаревой (1955, 1974), гебефренические симптомы могут также встречаться у подростков при периодических психозах резидуально-органического генеза. Но в этих случаях двигательное возбуждение с дурашливостью, манерностью, гримасничаньем и т. п. обычно развертывалось на фоне помраченного сознания по сумеречному или аментивному типу. Как указывалось в главе об инкогерентных расстройствах, пубертатный периодический органический психоз с конца 50-х годов XX в. стал большой редкостью. Появление гебефренических симптомов на фоне острого полиморфного синдрома или астенической спутанности служит неблагоприятным признаком большой вероятности злокачественного течения шизофрении.

Гебефреническое возбуждение необходимо отличать от маниакальноподобного при шизоаффективных психозах. В начале болезни на высоте возбуждения это нелегко бывает сделать. Иногда удается заметить, что во время маниакальноподобных возбуждений подростки не утрачивают

контакта с окружающим: они довольно живо реагируют на происходящее вокруг, на появление новых лиц, на слова и действия окружающих, хотя реакция может сводиться к приставанию, брани, драке.

При гебефреническом возбуждении больные в какой-то степени как бы отрешены от окружающего, могут оставлять без всякого внимания изменения в обстановке, обращения к ним. Иногда реплики на слова других или повторение этих слов вплетаются в речевой поток, но произносятся, ни к кому не обращаясь. По нашему наблюдению, при гебефреническом возбуждении больные могут более реагировать на чье-то намерение уйти, чем на появление новых лиц.

При маниакальноподобном возбуждении, наоборот, внимание привлекает всякий новый объект, появившийся в поле зрения. Аффект при маниакальноподобном возбуждении отличается целостностью. Например, при гневной мании и злость на лице, и бранная речь, и намерение то и дело лезть в драку вполне согласуются друг с другом. При гебефреническом возбуждении можно увидеть «расщепление аффекта»: жестокая агрессия сопровождается хохотом; застывшая нелепая улыбка сочетается с удивленно-испуганным взором; брань со стремлением поцеловать; ласковые слова с намерением ущипнуть, ударить.

При кататоническом возбуждении движения и выкрики стереотипно повторяются, мимика невыразительна, зачастую с лица не сходит одна и та же аффективная маска. Однако лишь когда возбуждение спадает, различия между маниакальным и гебефреническим синдромами становятся очевидными.

Истерический пуэрилизм у подростков также может напоминать гебефренический синдром, но при нем «детское поведение» сочетается с живой эмоциональностью, подвижной выразительной мимикой, а также со стремлением продемонстрировать другим, особенно врачам и персоналу, свою «детскость».

 

3. Диагностика и лечение

 

Общими для параноидной, гебефренной, кататоннческой и недифференцированной шизофрении являются диагностические критерии: наблюдающийся большую часть времени на протяжении не менее месяца психотический эпизод, со провождаемый по меньшей мере одним из следующих при знаков: а) слуховые псевдогаллюцинации, ощущения приема, передачи мыслей на расстоянии или их отнятия; б) бред воздействия, контроля со стороны, чувство сделанности отдельных движений, мыслей, поступков или ощущений; бредовое восприятие; в) вербальные галлюцинации комментирующей или диалоговой формы, обсуждающие поведение больного, или другие голоса, идущие из определенных частей тела; г) стойкий, неадекватный для данной культуры, вычурный бред нереалистичного содержания (например, возможность управления погодой, контакта с инопланетянами). Если нет ни одного из вышеуказанных признаков, то должны наблюдаться по меньшей мере два из следующих: д) стойкие, ежедневные галлюцинации в любой сфере на протяжении не менее месяца, сопровождаемые транзиторными, рудиментарными бредовыми идеями без отчетливой аффективной окраски или длительно сохраняющимися сверхценными идеями; е) неологизмы, обрывы, эпизоды неуправляемого потока мыслей, приводящие к разорванности речи; ж) такие кататонические симптомы, как возбуждение, стереотипии, восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор; з) такие негативные симптомы, как нарастающая апатия, обеднение речи, уплощение и неадекватность аффекта (не вызванные депрессией или терапией нейролептиками).

Диагноз гебефренной формы ставится при наличии общих критериев шизофрении и: 1) одного из следующих признаков — а) отчетливое и стойкое уплощение или поверхностность аффекта, б) стойкие, ежедневные галлюцинации в любой сфере на протяжении не менее месяца, сопровождаемые транзиторными, рудиментарными бредовыми идеями без отчетливой аффективной окраски или длительно сохраняющимися сверхценными идеями; в) неологизмы, обрывы, эпизоды неуправляемого потока мыслей, приводящие к разорванности речи; г) такие кататонические симптомы, как возбуждение, стереотипии, восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор; д) такие негативные симптомы, как нарастающая апатия, обеднение речи, уплощение и неадекватность аффекта (не вызванные депрессией или терапией нейролептиками).

В структуре гебефренного синдрома выявляются:

1. Двигательно-волевые изменения  в виде гримасничанья, дурашливости, регресса инстинктов, немотивированной  эйфории, бесцельности и нецеленаправленности.

2. Эмоциональная неадекватность.

3. Формальные паралогические  расстройства мышления — резонерство  и разорванность.

4. Неразвернутые бред  и галлюцинации, которые не выступают  на первый план и носят характер  включений.

Течение чаще непрерывное или эпизодическое с нарастающим дефектом. В структуре дефекта формирование дисоциальных и шизоидных черт личности.

 Лечение гебефренической  шизофрении. Лечение включает применение инсулинотерапии, гипервитаминной терапии, транквилизаторов и больших нейролептиков (аминазин, мажептил, триседил, галоперидол, зепрекса, рисполепта в дозах около 4 мг в сутки). Поддерживающая терапия осуществляется комбинациями нейролептиков-пролонгов и карбоната лития, которые позволяют контролировать импульсы, в частности агрессии. 
 
 
Заключение 

Гебефреническую шизофрению следует дифференцировать с опухолями лобных долей и деменциями при болезни Пика и Гентингтона. При опухолях можно выявить общемозговую симптоматику, изменения на глазном дне, ЭЭГ и КТ. Болезнь Пика отмечается в значительно более позднем возрасте, а при болезни Гентингтона специфичным является гиперкинез мышления, мимики, жеста, позы. На КТ у больных шизофренией, которые продолжительное время принимали нейролептики, могут быть изменения, аналогичные болезни Гентингтона.

 

 

Список литературы

Самохвалов В.П. Психиатрия: Учебное пособие для студентов медицинских вузов. – М.: Изд-во «Феникс», 2002.-576 с.

Личко А.Е. Шизофрения у подростков. - Л. Медицина, Ленингр. отд., 1989. - 214[1] с.

Интернет.