Основные темы невропатологии

К КАЖДОМУ ЗАНЯТИЮ ПОВТОРЯТЬ ВСЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

 
 
З.Ы. По причине очень быстрой "диктовки" преподавателя за достоверность  выложенной здесь информации администрация  НЕ несет никакой ответственности - мы тоже люди.  
 
Нервная система - это совокупность анатомически и функционально соединенных нервных клеток и их отростков.  
 
Различают центральную нервную систему и периферическую нервную систему. К ЦНС относятся головной мозг и 12 пар черепно-мозговых нервов. К ПНС относятся нервы, отростки и их сочленения.  
 
ВНС инервирует внутренние органы (от шейного до поясничного отдела).  
 
Головной мозг состоит из долей: височной, лобной и т.д. Мозг имеет три оболочки: твердую, мягкую (сосудистая оболочка, где образуется жидкость - ликвор), паутинную. Вывод - головной мозг защищают:  
1. кости черепа  
2. оболочки  
3. ликвор (от травм)  
 
К двигательным расстройствам относятся повреждения корко-мышечных путей и двигательных нервов. Полное отсутствие произвольных движений - паралич (плегия), частичное отсутствие произвольных движений - парез. Различают моноплегию (монопарез - одна конечность), параплегию (парапарез - две конечности), триплегию (трипарез - три конечности), тетраплегию (тетрапарез - четыре конечности) и гемиплегию (в одной половине тела). в зависимости от поражения нейрона различают центральные параличи и периферические. Периферические - снижение работы мышц (атрофия и гипотрофия), снижение рефлексов и снижение тонуса мышц (атония и гипотония). Периферические параличи вялые. Центральные параличи характеризуются повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией и появлением патологических рефлексов.  
 
Нарушение чувствительности: тактильной, болевой, костно-мышечной и т.д. Расстройства делятся на качественные и количественные. Количественные - анестезия, гипостезия, гиперстезия. Качественные - парестезии (ложные ощущения в виде онемения, жжения, холода, покалывания, мурашки).  
 
Боль - бывает локальной (место поражения), проекционной (на периферии нерва), фантомной (боль при несуществующей конечности), иррадиирующая (за пределами возникновения боли).  
 
Симптомы поражения мозжечка - может быть нистагм (подергивание глазных яблок при взгляде в сторону), скандированная речь (толчкообразная речь с ударением через определенные интервалы), мимопопадание (промахивание при выполнении целенаправленного движения), статическая атаксия, атаксическая или пьяная походка, головокружение (нарушение равновесия, ощущение мнимого движения окружающих предметов или собственного тела в пространстве).  
 
Симптомы поражения мозговых оболочек - менингиальная поза (голова запрокинута назад, ноги приведены к животу, позвоночник выгнут дугой), ригидность затылочных мышц (невозможность наклонить голову к грудине), симптом Кернига (невозможность разогнуть ногу в коленом суставе при согнутом тазобедренном суставе), симптом Брудзинского (при наклоне головы к грудине ноги сгибаются в коленях).  
 
Нарушение 12 пар ЧМН:  
1 - обонятельный нерв - снижение обоняния (гипосмия, аносмия, гиперсмия);  
2 - зрительный нерв - снижение остроты зрения (амблиопия, амовроз), цветоощущение (дальтонизм), изменение полей зрения (при инсульте);  
3 - глазодвигательный - нарушение опущения верхнего века (птоз);  
4 - характерна диплопия (двоение в глазах), расходящееся косоглазие;  
5 - тройничный - парез жевательной мускулатуры, нарушение чувствительности, сильные приступы болей, слезотечение;  
6 - сходящееся косоглазие, диплопия;  
7 - лицевой - фациалис - парез мимических мышц на стороне поражения;  
8 - предверно-улитковый или слуховой - снижение слуха (гипоакузия), глухота (анакузия);  
9 - языкоглоточный - нарушение глотания;  
10 - блуждающий - вагус - инервирует все внутренние органы до малого таза;  
11 - голова опускается к грудине, нарушена работа трапециевидной мышцы и мышц шеи;  
12 - подъязычный - нарушение речи.

Нарушение высших мозговых функций

 
Нарушение речи - дизартрия или афазия. Моторная афазия - человек понимает речь, но говорить не может. Сенсорная  афазия - человек не понимает обращенной речи, но может говорить. Амнестическая  афазия - человек не может вспомнить  название предмета, но помнит его назначение. Тотальная афазия - все виды нарушения  речи.  
Вместе с нарушением речи бывают также нарушение письма (аграфия), нарушение счета (акалькулькия), нарушение чтения (алексия, дизлексия).  
 
Апраксия - нарушение целенаправленных сложных действий.  
 
Агнозия - нарушение узнавания раздражителей.  
 
Для лучшего понимания лекций данный преподаватель рекомендует учебник Бортниковой С.М. и Зубахиной Т.В. "Сестринское дело в невропатологии и психиатрии с курсом наркологии".

Заболевания периферической нервной системы (ПНС).

 
Неврит - воспалительное заболевание  нервов с нарушением двигательной, чувствительно и вегетативной функций.  
 
Невралгия - приступы болей по нерву без его органического поражения.  
 
Нейропатия - поражение нервов обусловлено метаболическими изменениями, дегенеративными изменениями в нервном волокне.

Неврит (нейропатия) лицевого нерва

 
Причины: переохлаждение, инфекция, травмы, воспаление уха и мозговых оболочек.  
 
Развивается остро, характеризуется тем, что лицо перекашивается в здоровую сторону. При этом на стороне поражения сглаживается носогубная складка, глаз не закрывается (лагофтальм), пища застревает за щекой, сухость глаза или слезотечение, расстройства вкуса и слюноотделения.  
 
Диагностика: клинические данные, рентгенография, компьютерная томография.  
 
Лечение: начинают как можно раньше, при воспалительном процессе салицилаты, преднизолон, никотиновая кислота, трентал, эуфиллин, витамины группы В, противоотечные (лазекс, фуросемид), ЛФК, щадящий массаж лица, иглорефлексотерапия, электростимуляция мышц лица.  
 
Уход: питание пастообразной пищей, капли в глаз, ношение защитной повязки на глаз, обучение мимической гимнастике.  
 
Профилактика: избегать переохлаждения и воспалительных заболеваний.

Невралгия тройничного нерва

 
Резко выраженный болевой синдром  с рецидивами. Причины: инфекции, переохлаждение, воспалительный процесс в придаточных  пазухах, кариес зубов.  
 
Основный признак невралгии - приступ острой боли в зоне иннервации одной или нескольких веточек нерва.  
 
Провоцируется волнением, жеванием, разговором, языком при прикосновении к чувствительным точкам (триерным точкам). У пациентов возникает навязчивый страх. Лицо краснеет , судороги мимических мышц, слезотечение, выделения из носа, герпетические высыпания по носогубному треугольнику.  
 
Лечение: устранение причины заболевания, анальгетики. противовоспалительные, НПВП (диклофенак), противосудорожные (конвулекс, финлипсин), витамины группы В, физиотерапия (УВЧ, УФО, электрофорез), иглорефлексотерапия, нейрохирургическое вмешательство.  
 
Уход: создание охранительного режима, протертая и не горячая пища.

Корешковый синдром

 
Пояснично-крестцовый радикулит - хронического заболевание нервной системы. Одно из самых распространенных. Болеют чаще трудоспособные люди (грузчики, шоферы, средний медицинский персонал).  
 
Причины: остеохондроз позвоночника, грыжа межпозвоночных дисков, компрессия корешков, неспецифическое воспаление.  
 
Провоцирующие факторы: охлаждение, неверное поднятие тяжести.  
 
Проявляется болью в пояснично-крестцовом отделе, иррадиирующей болью в ногу по задней наружной поверхности. Движение в позвоночнике болезненное, ограниченное, выраженые определенные позы (анталгическая). Снижение чувствительности в виде полосы на ноге, угасание ахиллового рефлекса, нарушение вегетативных функций (гипергидроз, цианоз), трофические нарушения.  
 
Диагностика: рентгенография позвоночника, КТ, ЯМР (ядерно-магнитный резонанс).  
 
Лечение: в остром периоде создание покоя. положение на щите, введение обезболивающего, НПВП (мовалис, вольтарен), местные блокады с новокаином, препараты группы В (мильгамма - витамины В1, В6, В12), мази (мовалис, вольтарен), физиотерапия, магнитная терапия, электрофорез, лазеротерапия.  
 
Профилактика: переохлаждение, ношение корсета, в ремиссии грязелечение, курсы массажа, систематические занятия ЛФК.

Инфекционные заболевания  мозга

 
Возникают в следствие проникновения  вирусов и бактерий. Большую роль играет гематоэнцефалитический барьер.  
 
Менингит - воспаление мозговых оболочек головного и спинного мозга, чаще мягкой и паутинной оболочки.  
 
Бывает:  
1. гнойный  
2. серозный  
3. геморрагический  
Различают менингиты по характеру ликвора.  
 
Менингококковый менингит - возбудитель менингококк. Для всех менингитов характерна общая мозговая и менингиальная симптоматика. Преимущественно риск заболеваемости возрастает в зимнее-весеннее время, болеют чаще дети и подростки. Передается воздушно-капельным путем через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также через бациллоносителя. Инкубационный период 1-3 дня. Острое начало, сильная головная боль, рвота, озноб, повышение температуры до 39-40С, герпетическое высыпание на носогубном треугольнике, менингиальные симптомы (головная боль, рвота, изменение сознания, симптом Кернига, ригидность затылочных мышц, менингиальная поза, гиперстезия, судорожные припадки).  
Проводят спинномозговую пункцию, чтобы взять ликвор на исследование для подтверждения диагноза (гнойный, мутный, вытекает под давлением, нейтрофильный плеоцитоз (повышение количества клеток). Относят ликвор в бактериологическую лабораторию или вирусологическую.  
 
Осложнения: гидроцефалия (водянка головного мозга), нарушение зрения и слуха, судорожные приступы, снижение интеллекта (олигофрения).  
 
Лечение: инфекционный стационар, большие дозы пенициллина и препаратов пенициллинового ряда (гентомицин, ампициллин), антибиотики вводят до полной санации ликвора, сульфаниламиды, в\в\ гемодез, реополиглюкин, снятие отека (манитол, лазекс), устранение гиперстезии и судорог (седуксен, оскибутират натрия), для улучшения метаболических процессов в головном мозге ноотропы (пироцетам, ноотропин), симптоматическое (жаропонижающие, антигистаминные, сердечно-сосудистые).  
 
Менингококковый сепсис или бактериальный шок или менингококкцемия - тяжелое состояние, сопровождающиеся появлением геморрагической звездчатой сыпи на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах и ягодицах. Пациент быстро впадает в кому, 80% людей погибает.  
 
Лечение: гидрокортизон в\в в больших дозах (кортикостероиды). плазма, эфедрин, строфантин, аскорбиновая кислота.  
 
Очаги подлежат тщательной дезинфекции, выявить и вылечить бациллоносителей.  
 
Другие гнойные менингиты могут возникать как осложнения гайморитов, синуситов, тонзиллитов (схожие клиники).  
 
Серозный менингит - вызывается вирусами ЕСАО, тот же симптомокомплекс как при менингококковом менингите, но ликвор прозрачный и лимфоцитарный плеоцитоз.  
 
Лечение: противовирусные (ацикловир), люмбальная пункция.

Туберкулезный менингит (домашнее дописывание)

 
Энцефалиты - воспаление вещества мозга  вирусное, микробное, токсическое, аллергическое, травматическое.  
 
Клещевой энцефалит - весенне-летний энцефалит. Вызывает не гнойное воспаление мозга, возбудителей являются иксодовые клещи (имеют нейротропные вирусы). Инкубационный период от 7 до 21 дня. Острый период - сильная головная боль, рвота, повышение температуры тела до 39-40С, озноб, менингиальные симптомы, нарушение сознания, вялые параличи мышц шеи, рук и плечевого пояса, атрофия рук, судорожные припадки.  
 
Осложнения: эпилепсия, гемопарезы.  
 
Лечение: обязательная госпитализация, специфический гамма-глобулин (5-6 раз в день), сыворотка перенесших энцефалит людей или лошадиная иммунизированная сыворотка, дегидротация (снимаем отек мозга - лазекс, манит, фуросемид), кортикостероиды. В стадии выздоровления витамины, массаж, ЛФК, бальнеотерапия (грязелечение), электростимуляция.  
 
Профилактика: для предупреждения проводят вакцинацию. Через год ревакцинация.

Нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

 
К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся геморрагический и  ишемический инсульты. Слово "инсульт"переводится  как "дар, толчок" (апоплексический  удар).  
 
Геморрагический инсульт - ОНМК, которое характеризуется кровоизлиянием в ткань мозга и клинической симптоматикой органического происхождения. Ишемия, гипоксия мозга, очаговая симптоматика. Основная причина - гипертоническая болезнь (чаще поражаются люди 28-50 лет). Остро, внезапно, без предвестников, в момент физического или эмоционального напряжения, сильная головная боль, потеря сознания, кома. Гемиплегия с парезом языка и лица. На стороне поражения паралича носогубная сладка сглажена, угол рта опущен, плавающие движения глаз, АД повышено, лицо багровое, дыхание хрипящее и шумное, голова и глаза повернуты в сторону очага. Возникает отек мозга, повышается внутричерепное давление, что приводит к расстройству жизненно важных функций. При осмотре больного гемиплегия, симптом Кернига, на 1-2 сутки температура до 40С, на 2-3 сутки может развиться отек легких и пневмония, пролежни. Состояние тяжелое. Смерть в 60% случаях. При поражении левого полушария нарушается речь, чтение, письмо, при правом полушарии психика, возможно апраксия и агнозия. Спустя 2 недели начинается восстановительный период: в ноге, в руке, возвращается речь, зрение, слух. После начинается резидуальный период остаточных явлений.  
 
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) - этим заболеванием болеют люди пожилого возраста при наличии заболеваний сердца, повышенном свертывании крови. Причины - атероклероз сосудов мозга. В результате тромбоза, эмболии, спазма,снижается или прекращается поступление крови во все отделы мозга. Заболевание встречается в 3-4 раза чаще, чем геморрагический инсульт и протекает тяжелее. Начинается постепенно, характерны предвестники, которые ощущаются за несколько часов или дней до начала. Предвестники: парастезии, кратковременные парезы зрительных, речевых и других расстройств. Часто происходит во время сна. Онемение конечностей, парез, головокружение, АД нормальное, сознание сохранено, кожные покровы бледные или не изменены, возникает отек мозга. Смертность 20-30%, о после стабилизации очаговых симптомов восстановительный период может длиться месяцы и годы, затем резидуальный период.  
 
Лечение: немедленно, направленно на сохранение жизни больного - не дифференцированная помощь. Для поддержания сердечно-сосудистой системы строфантин, коргликон, кардиамин, сульфокамфокаин. При повышенном АД гипотензивные препараты, при отеке легких диуретики, кровопускание, для дыхания отсасывают слизь, предупреждение западения языка, положение больного меняем каждые 2 часа, при психомоторном возбуждении оксибутират натрия, реланиум, дроперидол.  
Дифференцированная помощь - везут очень осторожно, госпитализация, при геморрагическом инсульте возвышенный головной конец, прикладывают пузырь со льдом к голове, кровоостанавливающие (аминакапроновая кислота, викасол, контрикад, гемофобин, рутин). При ишемической инсульте горизонтальное положение, церебральная динамика (трентал, каветон, эуфиллин, ношпа), гемодез, глюконат кальция, кальция хлорид, физ. раствор, для уменьшения вязкости крови антикоагулянты (прямого действия - гепарин 3-5 дней и затем непрямого действия - строго следить за протромбиновым индексом и свертыванием крови), для уменьшения агрегации тромбоцитов антиагреганты (тромбо-асс, аспирин, кардиомагнил), нейропротекторы (церебролизин, глицин, семакс), тромболитические (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа). нейрохирургия.  
 
Уход: профилактика пролежней, мышечных контрактур парализованных конечностей, катетеризация мочевого пузыря, при невозможности глотать питание в\в или через зонд, при задержке дефекации клизма или препараты стимулирующие кишечную моторику.  
 
В восстановительном периоде на парализованные конечности тепловые процедуры, электростимуляция, электрофорез, ДДТ, ультразвук, логопедическая помощь.  
 
После выписки на учет у невропатолога и терапевта.

Травмы головного мозга

 
Сотрясение мозга - наиболее легкая и частая форма ЧМТ. Функциональные и диффузные нарушения, характерный  признак - кратковременная потеря сознания. Головная боль, тошнота, головокружение, рвота, бледность лица, тахикардия, легкий нистагм, заболевание протекает 2-3 недели и заканчивается чаще всего  выздоровлением. У детей часто  бывает без потери сознания, но с  вегетативными нарушениями (потливость, расходящееся косоглазие). Происходит при ДТП, спортивных травмах, криминальные ситуации, недосмотр родителей (чаще у мальчиков). Ретроградная амнезия.  
 
Ушиб мозга - более тяжелая форма ЧМТ. Очаги поражения (деструкции) - кровоизлияния в мозг, чаще при закрытых ЧМТ. Более длительная потеря сознания, тяжелое расстройство памяти, очаговая симптоматика (парезы, параличи, нарушение координации, повреждение ЧМН). Возможны менингиальные симптомы, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной системы. 3 степени: легкая, средняя, тяжелая.  
 
Сдавление головного мозга - в результате давления на вещество мозга. Гематома, обломки костей, отек мозга. После ЧМТ и до проявления клинических симптомов светлый промежуток. Затем усиливается головная боль, рвота, менингиальные симптомы, брадикардия (до 40), анизокория, судороги, параличи, судорожные припадки.  
 
Методы исследования: рентгенография черепа, КТ, ЯМР.  
 
Лечение: в стационар, транспортная иммобилизация, холод к голове, покой, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, обезболивающие, через 12 часов после травмы противостолбнячная сыворотка. В травматологии или хирургии лечат. Строгий постельный режим не менее 10 дней. Снижение внутричерепного давления, мочегонные (манитол, лазекс), ноотропы для улучшения обменных процессов (церебролизин, ноотропин), для улучшения мозгового кровообращения (винпоцетин, танакан).  
 
Уход: дыхание, мочеотделение, очищение кишечника, состояние кожи и раневых поверхностей.  
 
Перелом основания черепа - средняя черепная ямка, проникновение крови в носоглотку - симптом "очков". Выделение крови и ликвора из носа, глаз и ушей ("плачет кровавыми слезами"). Повреждение ЧМН (слуховой, лицевой).  
 
Для диагностики: рентгенография, КТ.  
 
Лечение: как при сдавлении мозга.

Травмы спинного мозга

 
Чаще сочетаются с травмами позвоночника, чаще в шейном и поясничном отделе. В 30% случаях заканчиваются смертью. Нарушение функций внутренних органов (дыхания, ЖКТ, парезы кишечника). Укладываем на щит или подсобные предметы. При грудном и поясничном отделе укладывают на живот, позвоночник фиксируют  шинами. При травме в шейном и  грудном отделе переносим на спине.  
 
Уход: профилактика пролежней, профилактика уросепсиса, работа с парезом кишечника.  
 
Лечение: физиолечение, бальнеогрязелечение.