Патопсихология

Сам Л.С. Выготский руководил патопсихологической лабораторией при Московском отделении ВИЭМ на базе клиники имени С.С. Корсакова. Он экспериментально исследовал психологию умственной отсталости, что дало большой материал, имевший огромное значение для построения теории о связи познавательной и мотивационной сфер. Экспериментальные исследования под руководством Л.С. Выготского положили начало многостороннему изучению распада мышления силами Б.В. Зейгарник и ее сотрудников в патопсихологической лаборатории института психиатрии и МГУ.

Теоретические идеи Л.С. Выготского получили развитие в работах его учеников и сотрудников: А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева, П.Я. Гальперина, А.В. Запорожца, Б.В. Зейгарник.

Б.В. Зейгарник внесла весомый вклад в становление современной патопсихологии, благодаря которому она и выделилась в самостоятельную научную дисциплину.

Психические расстройства

Шизофрения — психическое заболевание с длительным хроническим течением, приводящее к типичным изменениям личности (шизофреническому дефекту). Для этого заболевания характерна своеобразная дискордантность (расщепление, разобщенность) мышления, эмоций и других психических функций. Термин «шизофрения» дословно означает «расщепление души» («шизо» с греческого — расщепление, «френ» — душа, разум). Шизофренические изменения личности выражаются в нарастающей замкнутости, отгороженности от окружающих, эмоциональном оскудении, снижении активности и целенаправленной деятельности, утрате единства психических процессов и своеобразных нарушениях мышления. Эти болезненные изменения психики называют еще дефицитарной или минус-симптоматикой, т.к. они составляют дефект личности больного. Развитие же такого личностного дефицита (дефекта) тесно связано с различными психическими расстройствами, не являющимися абсолютно специфичными для этой болезни, но отражающими ее клиническую картину.

Эти, так называемые вторичные  или продуктивные расстройства (патологическая продукция головного мозга) могут быть представлены различными психическими нарушениями: галлюцинациями, бредом, снижением или повышением настроения, состоянием заторможенности или возбуждения, помрачением сознания. Причины шизофрении и механизмы ее развития недостаточно изучены. Ведущая роль принадлежит наследственным факторам. В развитии болезни большое значение имеют пол и возраст. У мужчин заболевание начинается раньше, чаще протекает непрерывно с менее благоприятным исходом. Для женщин более характерно приступообразное течение заболевания, что в определенной степени связано с цикличностью нейро-эндокринных процессов (менструальная функция, беременность, роды), и прогноз в целом более благоприятен. Злокачественные формы заболевания обычно начинаются в детском и подростковом возрасте.

Клиника шизофрении представлена большим спектром психопатологических проявлений. Наиболее типичными являются нарушения интеллекта и эмоций. При расстройствах мышления больные жалуются на невозможность сосредоточить мысли, трудности в усвоении материала, неуправляемый поток мыслей, закупорку или остановку мыслей, параллельные мысли. В то же время для них характерна способность улавливать особый смысл в словах, предложениях, художественных произведениях. Они могут создавать новые слова (неологизмы), использовать при изложении своих мыслей и в творчестве определенную символику только им понятную абстракцию. В речи их бывает трудно уловить смысл в связи с витиеватым, логически непоследовательным изложением мыслей. У больных с длительным неблагоприятным течением болезни может отмечаться разорванность речи (потеря смысловой связи между отдельными частями предложения) или ее бессвязность (набор слов).

Кроме того, у больных  могут отмечаться навязчивые мысли (возникающие помимо воли человека и чуждые его личности мысли, осознаваемые как болезненные, но избавиться от которых он не может). Это навязчивое воспроизведение в памяти дат, имен, терминов, навязчивый счет, навязчивые страхи, представления, рассуждения. Больной может длительное время проводить в раздумьях о смысле жизни и смерти, почему Земля круглая, а Вселенная бесконечна и т.д. Со своими навязчивыми мыслями больной борется с помощью навязчивых действий — ритуалов, приносящих ему на определенное время облегчение. Так, например, при страхе заражения инфекционной болезнью или просто при страхе грязи больной должен строго определенное количество раз помыть руки. Если он это сделает, то немного успокаивается, если нет, то страх и беспокойство усиливаются.

У больных могут возникать бредовые идеи ошибочные суждения и умозаключения, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции (больного невозможно разубедить). Бредовые идеи могут возникать первично, путем болезненной трактовки реальных фактов и событий, и вторично, т.е. на основе нарушения восприятия (галлюцинаций). Бредовые идеи могут быть различного содержания: преследования, отравления, колдовства, воздействия, ревности. Весьма характерным для больных шизофренией является бред физического воздействия, когда им кажется, что на них действуют гипнозом, электромагнитным или рентгеновским излучением с помощью специальных установок, передатчиков, причем как с Земли, так и из космоса. При этом больные слышат в голове «голоса» тех людей, которые на них действуют, управляют их мыслями, эмоциями, движениями. Они могут видеть также «фильмы» или «специальные картинки», которые им показывают мнимые люди (голоса которых они слышат), ощущать различные запахи, чаще неприятные, испытывать тягостные ощущения в теле и голове в виде жжения, переливания, сверления, прострелов. Обманы восприятия (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные) или восприятие мнимых объектов и раздражителей и называется галлюцинациями.

Эмоциональные нарушения  начинаются с утраты чувства привязанности  и сострадания к родителям  и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся как к чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение. У больных наблюдается выраженное снижение волевой активности (целенаправленной деятельности), приводящее к полному безразличию (апатии) и вялости. Причем степень выраженности волевых расстройств, также как и эмоциональных, коррелирует с тяжестью дефекта личности. Так называемый апато-абулический синдром и составляет основу шизофренического дефекта.

Как видно из изложенного, клинические проявления шизофрении разнообразны, но имеют свои особенности. Различны и исходы болезни, от едва заметных изменений личности, мало влияющих на социальную адаптацию, до глубокого дефекта, делающего невозможным пребывание больного вне больницы. Эти различия связаны с течением болезни, степенью ее прогредиентности (прогрессирования), возрастом начала заболевания.

Паранойя (др.-греч. παράνοια — безумие) - психическое расстройство. Характеризуется длительными периодами необоснованного недоверия к окружающим, а также повышенной восприимчивостью. Хотя данное расстройство не причисляют к психозам, люди, подверженные ему, зачастую имеют большие трудности во взаимоотношениях. Они, как правило, весьма критично относятся к другим, не принимая, однако, критики в свой адрес.

Психическое нарушение, характеризующееся подозрительностью  и хорошо обоснованной системой сверхценных  идей, приобретающих при чрезмерной выраженности характер бреда. Эта система обычно не меняется; она была бы совершенно логична, если бы исходные патологические идеи были правильны. Поскольку деградация у больных паранойей чаще всего происходит лишь на конечных стадиях заболевания (им зачастую удается придать видимость реальности своему бредовому мышлению, вовлекаясь в судебные процессы или другие сутяжнические виды деятельности), они редко оказываются в психиатрических больницах. У больных паранойей нет вычурного поведения, эмоциональной нестабильности, гротескных галлюцинаций и необычных идей, отмечаемых при других психопатологических состояниях. Многие из них способны поддерживать, хотя бы поверхностно, экономическую и социальную адаптацию. Только когда их побуждения приходят в конфликт с общественным благополучием, становится очевидно, что необходима госпитализация.

Паранойю следует отличать от других бредовых расстройств, называемых параноидальными; они часто связаны  с органической патологией (церебральным атеросклерозом, сенильными психозами) или же с функциональными психозами, в частности с шизофренией. Бред при параноидальных расстройствах изменчив и не столь логически проработан, как при паранойе. Кроме того, его могут сопровождать галлюцинации, смены эмоциональных состояний и социально-неприемлемое поведение. Зачастую, больные являются людьми, зависящими от наркотических средств.

Диссоциативное  расстройство личности - психиатрический диагноз, принятый в «Диагностическом и статистическом справочнике психических расстройств» (DSM-IV), описывающий феномен множественной личности. Чтобы определить у человека диссоциативное расстройство идентичности (или расстройство множественных личностей), необходимо наличие хотя бы двух личностей, которые регулярным образом по очереди контролировали бы поведение индивида, а также потеря памяти, выходящая за пределы нормальной забывчивости. Потеря памяти обычно описывается как «переключение».Симптомы должны происходить вне зависимости от злоупотребления какими-либо веществами (алкоголем или наркотиками) или общего медицинского состояния.

Диссоциативное расстройство идентичности также известно как расстройство множественных личностей ( multiple personality disorder, или MPD). В Северной Америке данное расстройство принято называть «диссоциативным расстройством идентичности» из-за расхождения во мнениях в психиатрической и психологической среде относительно данной концепции, согласно которой один (физический) индивидуум может обладать более чем одной личностью, где личность можно определить как итоговую сумму психических состояний данного (физического) индивидуума.

Хотя диссоциация — доказуемое психиатрическое состояние, связанное с рядом различных расстройств, в особенности тех, которые относятся к травме и тревоге в раннем детстве, множественная личность как реально существующий психологический и психиатрический феномен некоторое время ставилась под сомнение. Несмотря на расхождение во мнениях относительно диагноза множественной личности, во многих психиатрических учреждениях имеются палаты, специально предназначенные для диссоциативного расстройства идентичности.

Согласно одной из классификаций, диссоциативное расстройство идентичности рассматривается как  тип психогенной амнезии (то есть имеющей только психологическую, а немедицинскую, природу). Посредством такой амнезии человек получает возможность вытеснять воспоминания травматических событий или определённого периода жизни. Данное явление называется расщепление «я», или, по другой терминологии, самости, а также переживаний прошлого. Имея множественные личности, индивид может переживать альтернативные личности с индивидуально различимыми характеристиками: такие альтернативные личности могут иметь разный возраст, психологический пол, разное состояние здоровья, разные интеллектуальные способности и даже разный почерк. Для лечения данного расстройства обычно рассматривают долгосрочные виды терапии.

В качестве двух характерных  черт диссоциативного расстройства идентичности выделяют деперсонализацию и дереализацию. Деперсонализация — это изменённое (в большинстве случаев описываемое как искажённое) восприятие себя и собственной реальности. Такая персона зачастую выглядит обособленной от консенсуальной реальности. Пациенты часто определяют деперсонализацию как «ощущение вне границ тела и возможность наблюдать его с расстояния». Дереализация — изменённое (искажённое) восприятие других. При дереализации другие люди не будут восприниматься как реально существующие для данного человека; пациенты с дереализацией испытывают трудность при идентификации другого человека.

Как показало исследование, пациенты с диссоциативным расстройством идентичности зачастую скрывают свои симптомы. Среднее количество альтернативных личностей равно 15 и появляются обычно в раннем детстве, и, вероятно, именно по этой причине некоторые из альтернативных личностей являются детьми. У многих пациентов наблюдается коморбидность, то есть вместе с расстройством множественной личности у них выражены и другие расстройства.

Маниакально-депрессивный психоз - психическое заболевание, проявляющееся в периодическом возникновении расстройства настроения то с характером тоскливости (депрессия, меланхолия), то, наоборот, с характером необычной веселости (мания).  
 
Приступы (фазы) различной продолжительности повторяются нередко в одно и то же время года (осенью, весной) и очень сходны между собой. 

Депрессивные приступы (фазы) характеризуются тоскливым настроением, психической и двигательной заторможенностью. Больные испытывают беспричинную тоску, им все становится "не мило", ничто не радует; настоящее, прошедшее и будущее представляется в мрачных красках. Больные становятся глубокими пессимистами; нередко возникают мысли о бесцельности жизни, о том, что вся жизнь прожита неправильно. Чувство тоски и виновности бывает так сильно и мучительно, что больные нередко предпринимают попытки к самоубийству. Работать им трудно, они испытывают чувство полного бессилия, движения их замедлены, руки, ноги "как свинцом налиты", лицо тоскливое, голос тихий, речь замедленная. Сон и аппетит нарушаются, пища, ее качество и вкус становятся больному безразличны. Особенностью тоски при маниакально депрессивном психозе является то, что больные не могут плакать.

При возникновении тоскливого настроения необходимо как можно  раньше обратиться к врачу-психиатру. Не следует также сопротивляться совету врача поместить больного в психиатрическую больницу, т. к. только там при квалифицированном надзоре и уходе можно предотвратить очень частые у этих больных попытки к самоубийству, обычно ими скрытно и тщательно подготавливаемому. Психиатрические больницы располагают многими способами лечения этих состояний, которые не всегда можно применить в домашних условиях. Не следует также, вопреки совету врача, слишком рано требовать выписки депрессивных больных из больницы, т. к. за внешним благополучием нередко скрываются настойчивые мысли о самоубийстве. 
 
Маниакальные приступы (фазы) характеризуются прямо противоположными признаками: больные беспричинно становятся необычно веселы, подвижны, говорливы. Им все кажется легким, все "по силам", они испытывают необычный прилив энергии, становятся чрезвычайно деятельными, но при этом и очень неустойчивыми: только начнет такой больной одно дело, как тут же отвлечется на другое, потом на третье и т.д, так что из его деятельности ничего не получается. Голова бывает полна мыслей, мысли текут быстро, иногда "наскакивают" одна на другую ("скачка идей"), речь быстрая, захлебывающаяся. Нередко при этом состоянии отмечаются идеи величия, переоценка своих способностей, возможностей. Аппетит, половое влечение повышены. Больные не испытывают усталости, спят мало, но не чувствуют потребности в более продолжительном сне. Недостаточность критической способности, поверхностность суждений этих больных определяют ряд их поступков (расточительность, легкомысленное вступление в брак, участие в сомнительных предприятиях), о которых они глубоко сожалеют по миновании приступа. Таких больных также лучше лечить в условиях стационара.