Понятие шизофрении

1. Общее понятие шизофрении.

Шизофрения - прогрессирующее   психическое заболевание неустановленной   этиологии, склонное  к хроническому  течению, протекающее с полиморфной симптоматикой и приводящее  к особому дефекту личности, отличному от дефекта, который возникает при грубо органических  поражениях  мозга. Проявляется типичными изменениями личности  больного  и различными  по  степени выраженности другими психическими  расстройствами, приводящими часто к стойким нарушениям  социальной   адаптации и трудоспособности.

При  этом  заболевании  больные  становятся  замкнутыми, утрачивают  социальные  контакты, у них отмечается  обеднение эмоциональных реакций. Вместе  с этим  наблюдаются различной степени выраженности  расстройства ощущений, восприятия, мышления  и двигательно-волевые.

Отмечается  так же: снижение  энергетического  потенциала (воля), прогрессирующая  интравертированность (явления аутизма), эмоциональное оскудение, на  фоне  которого  могут быть  разнообразные психопатические расстройства (бред, галлюцинации, сенестопатии). Память  и приобретенные знания  сохраняются.

Важными патогенными факторами, по данным исследований, являются генетическая предрасположенность, условия жизни  в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия. В настоящее время  активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, однако единой органической причины пока не установлено.

Шизофрения  как  отдельное  заболевание  впервые  была выделена  немецким  психиатром  Э. Крепелиным. В последующем швейцарский психиатр  Е.Блейлер  предложил новый термин названия для этого заболевания: "шизофрения" (от  греч. schizo- расщепление,  phren- душа). Им  были  выделены первичные и   вторичные признаки  заболевания.  К первичным  Блейлер  относил утрату  больным социальных  контактов (аутизм), обеднение эмоциональности, расщепление психики (особые  нарушения мышления, диссоциация между различными  психическими  проявлениями  и т. д.).  Все эти психические нарушения квалифицировались как изменение личности  по  шизофреническому  типу. Этим  изменениям  отводилось  решающее  значение  в диагностике шизофрении.

Для  шизофрении, как  отмечалось,  наиболее  значимыми являются  своеобразные  расстройства, характеризующие  изменения  личности  больного.  Выраженность  этих  изменений  отражает  злокачественность  болезненного  процесса. Эти  изменения  касаются  всех  психических  свойств   личности. Однако  наиболее  типичными  являются  интеллектуальные  и эмоциональные. Считается, что заболевание в первую очередь поражает когнитивные способности, но оно обычно также вызывает устойчивые проблемы в поведении и эмоциональной сфере. У больных шизофренией с большой вероятностью диагностируются коморбидные состояния, в их числе депрессии и тревожные расстройства;  риск алкоголизма и наркомании составляет около 40 %. Часты социальные проблемы, такие как длительная безработица, бедность и бездомность. Повышенный риск самоубийства и проблемы со здоровьем обуславливают низкую продолжительность жизни, которая у больных на 10-12 лет короче по сравнению с людьми, не страдающими шизофренией.

У человека, больного шизофренией, могут отмечаться дезорганизация мышления и речи, их необычность, слуховые галлюцинации, бредовые идеи. В силу ряда причин заболевание  часто сопровождается социальной изоляцией, ему сопутствуют нарушение социального  познания и параноидальная симптоматика, связанная с бредом и галлюцинациями, а также негативные симптомы: апатия и абулия. В редких случаях пациент может сохранять молчание, застывая в странных позах либо, наоборот, впадать в состояние бесцельного возбуждения: это признаки кататонии. Ни один из признаков, взятый в отдельности, не является достаточным для диагностики шизофрении, так как все они могут сопутствовать иным патологическим состояниям. Согласно существующей классификации психозов, симптомы шизофреноподобного психоза должны присутствовать как минимум в течение месяца на фоне расстройства функционирования, длящегося не менее полугода; менее длительные эпизоды относят к шизофреноформному расстройству.

Чаще всего шизофрения начинается в позднем подростковом возрасте или в начальном периоде  взрослой жизни, нередко нанося серьезный ущерб личности человека на важнейшем этапе социального и профессионального развития. В последние годы проводится обширная исследовательская работа по ранней диагностике преддебютных (продромных) признаков заболевания с целью минимизации его вредного воздействия. Показано, что до 30 месяцев до появления явных симптомов, а в некоторых случаях и ранее, возможно обнаружение продрома. В этом периоде у будущих больных могут проявляться неспецифические признаки — социальная изоляция, раздражительность и дисфория. По мере приближения психоза у них возникают транзиторные (кратковременные) или ограниченные психотические симптомы.

Психопатологические  проявления  шизофрении  отличаются  большим  многообразием. По  своим  особенностям  они подразделяются  на  негативные (дефицитарные)  и позитивные (продуктивные).

К позитивным относят галлюцинаторно-параноидный синдром, синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо), псевдогаллюцинации, бред воздействия, преследования. Наблюдают бред метаморфозы (насильственное превращение субъекта в другое лицо, животное или неодушевлённый предмет), транзитивизм (всё лично испытываемое субъектом испытывают и окружающие). Синдром Капгра (бредовая убеждённость в том, что окружающие люди способны менять свою внешность с определённой целью). Сочетание малосистематизированных, непоследовательных бредовых идей, чаще преследования, с синдромом психического автоматизма и/или вербальными галлюцинациями — всё это проявления, обычно свидетельствующие о наличии психоза. В свою очередь, об утрате или отсутствии нормальных черт характера и способностей человека говорят негативные симптомы: расстройства мышления, снижение яркости переживаемых эмоций и эмоциональных реакций (плоский либо уплощенный аффект), бедность речи (алогия), неспособность получать удовольствие (ангедония), потеря мотивации. Недавние исследования, однако, говорят о том, что несмотря на внешнюю потерю аффекта, больные шизофренией часто способны к эмоциональным переживаниям на нормальном или даже повышенном уровне, в особенности при стрессовых или негативных событиях. Часто выделяют третью группу симптомов, так называемый синдром дезорганизации, включающий в себя хаотическую речь, хаотические мышление и поведение. Существуют и другие симптоматические классификации. Их  состояние  и  представленность  в психическом состоянии больного  зависят от  прогредиентности и формы заболевания.

2. Формы шизофрении

Наиболее распространена параноидная форма шизофрении, которая характеризуется преимущественно бредом преследования. Хотя другие симптомы – нарушения мышления и галлюцинации – тоже присутствуют, бред преследования больше всего бросается в глаза. Обычно ему сопутствует подозрительность и враждебность. Характерен также постоянный страх, порождаемый бредовыми идеями. Бред преследования может присутствовать годами и в значительной мере развиваться. Как правило, у больных параноидной шизофренией не возникает ни заметных изменений в поведении, ни интеллектуальной и социальной деградации, которые отмечаются у больных другими формами. Функционирование больного может казаться на удивление нормальным, пока не затронуты его бредовые представления.

Гебефреническая форма шизофрении отличается от параноидной как по симптоматике, так и по исходу. Преобладающими симптомами служат заметные мыслительные трудности и расстройства аффекта или настроения. Мышление может быть настолько дезорганизовано, что утрачивается (или почти утрачивается) способность к осмысленному общению; аффект в большинстве случаев неадекватен, настроение не соответствует содержанию мышления, так что в результате грустные мысли могут сопровождаться веселым настроением. Гебефреник подвижен, и у него всегда множество идей, которые он с необыкновенной легкостью осуществляет, нередко шокируя этим свое окружение. То скорчит глупую мину, то покажет язык уважаемому человеку, то неожиданно разразится громким смехом в серьезную минуту, а иногда что-нибудь испортит или уничтожит просто так, «для смеха». Всех задирает, не признает дистанции, задает глупые вопросы и смеется без причины. Даже находясь наедине с самим собой, иногда смеется или строит глупые мины. При выполнении поручений проявляет негативизм. На вопросы отвечает невпопад. Часто говорит много, но не всегда понятно, перескакивая с темы на тему, повторяя одни и те же фразы, создавая неологизмы. За гебефренической дурашливостью ощущаются пустота и отсутствие радости жизни, она напоминает «юмор висельников» - людей, которым больше уже нечего терять в жизни. Маниакальная же веселость связана с жизнью - больного радует солнце, краски, веселая компания, эротика. Конкретность в смысле сращенности с окружающей действительностью делает невозможным отрыв от нее.

Лучше всего это выражается в речи. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, так как все время что-то новое в окружении привлекает его интерес. Гебефреник «заговаривается», ибо он оторван от действительности. Он перескакивает с темы на тему в силу нарушенности внутренней структуры; его речь представляет отдельные, не образующие единого целого фрагменты, не связанные между собой и с окружающей действительностью. В долгосрочной перспективе большинство этих больных ожидает выраженное расстройство социального поведения, проявляющееся, например, склонностью к конфликтам и неспособностью сохранить работу, семью и близкие человеческие отношения.

Кататоническая шизофрения характеризуется в первую очередь аномалиями в двигательной сфере, присутствующими почти на всем протяжении болезни. В мире животных, а также и человека наблюдаются две крайних формы двигательной экспрессии: застывание в неподвижном состоянии (tots-tellerreflex) и форма мощного двигательного разряда в виде хаотических, бесцельных движений. Обе эти формы двигательных реакций наблюдаются в ситуациях, связанных с угрозой жизни, а субъективным их коррелятором является чувство сильного страха. Обе эти формы являются наиболее характерным внешним выражением кататонической шизофрении. В случае двигательной заторможенности говорят о гипокинетической форме, которая может перейти в крайнюю степень - оцепенение (stupor katatonicus), а в случае двигательного возбуждения - о гиперкинетической форме, крайнюю степень которой представляет кататоническое буйство (juror katatonicus). Аномальные движения бывают самыми разнообразными; это могут быть нарушения позы и выражения лица или выполнение практически любых движений странным, неестественным образом. Больной может часами находиться в нелепой и неудобной манерной позе, чередуя ее с необычными действиями типа повторяющихся стереотипных движений или жестов. Выражение лица у многих больных застывшее, мимика отсутствует или очень бедна; возможны какие-то гримасы вроде поджимания губ. Кажущиеся нормальными движения иногда внезапно и необъяснимо прерываются, порой сменяясь странным двигательным поведением. Наряду с выраженными моторными аномалиями отмечаются многие другие, уже обсуждавшиеся, симптомы шизофрении – параноидный бред и прочие нарушения мышления, галлюцинации и т.д. Течение кататонической формы шизофрении сходно с гебефренической, однако тяжелая социальная деградация, как правило, развивается в более поздний период болезни.

Известен еще один «классический» тип шизофрении, но он наблюдается  чрезвычайно редко и выделение  его в отдельную форму заболевания  оспаривается многими специалистами. Это простая шизофрения, впервые  описанная Блейлером, который применял данный термин к больным с нарушениями мышления или аффекта, но без бреда, кататонических симптомов или галлюцинаций. Течение таких расстройств считается прогрессирующим с исходом в форме социальной дезадаптации.

В целом, диагностические  границы между разными формами  шизофрении несколько расплывчаты, и двусмысленность может возникать  и возникает. Тем не менее, приведённая классификация сохраняется с начала 1900-х годов, так как она оказалась полезной и для предсказания исхода болезни, и для ее описания.

3. Симптомы и синдромы расстройства восприятия.

Расстройства восприятия способны выражаться как в усилении этого процесса, так и в его  ослаблении. Особенно заметны эти  изменения на начальных стадиях  заболевания. Цвета кажутся более  яркими, цветовые оттенки — более  насыщенными. Привычные предметы начинают жить собственной жизнью (например, вибрируют) или трансформируются в  нечто иное, тенденциозно (например, угрожающе) интерпретируемое. Звуки  и шумы воспринимаются громче обычного. Могут усиливаться кинестетические, обонятельные и вкусовые ощущения. Наплыв сенсорных ощущений и их обострение у больных вызывает чувства приподнятого настроения, возбуждения, экзальтированности, немотивированного и не определяемого  субкультурой повышения религиозности.

Расстройства  восприятия  проявляются  преимущественно слуховыми  галлюцинациями  и  часто  псевдогаллюцинациями различных органов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными  и  т.д. Из  бредовых  переживаний  возможно наблюдать также различные формы бреда:  паранойяльный, парафренный; на  ранних этапах  чаще  паранойяльный. Характерен  для шизофрении  бред  физического воздействия, который   обычно   сочетается  с псевдогаллюцинациями   и носит название  синдрома  Кандинского - Клерамбо. Больной может ощущать воздействие, осуществляемое различными способами, — от колдовства и гипноза до самых современных средств (радиацией, атомной энергией, лучами лазера и т.д.) Явления психического автоматизма — чувство, ощущение овладения, возникающее при мнимом воздействии на больного тем или иным видом энергии.

Характерны сенестетические галлюцинации, часто причудливого или мучительного характера, исходящие из различных органов тела и описываемые с помощью жестов и аллегорических сравнений (чувство жара внутри головы, пронизывания организма какими-то лучами, рези в костях, чувство, сходное с ударом электрического тока, поглаживание кошачьей лапой по внутренней поверхности черепа и т.п.). Отчуждение или утрата принадлежности своему «Я» собственных психических процессов (мыслей, эмоций, физиологических функций организма, совершаемых движений и поступков), переживание их непроизвольности, сделанности, навязанности извне. Характерны симптомы открытости, отнятия мыслей и ментизм (непроизвольный наплыв мыслей).

Бред воздействия, преследования. Наблюдают бред метаморфозы (насильственное превращение субъекта в другое лицо, животное или неодушевлённый предмет), транзитивизм (всё лично испытываемое субъектом испытывают и окружающие).

Чуждыми, не принадлежащими больному могут восприниматься его  тело, движения, речь. Иногда тело приобретает  необычные формы животных, чудовищ. Синдром Капгра (бредовая убеждённость в том, что окружающие люди способны менять свою внешность с определённой целью).