Понятие шизофрении

 Сенсорно-перцептивные контакты со средой в целом перестают быть понятными для больного, вынуждая его по-новому приспосабливаться к окружающей действительности, что может отражаться и на его вербальном поведении, и на его поступках.

Со временем чувственный  уровень восприятия окружающего  мира снижается, а на поздних этапах шизофрении восприятие обычно притупляется. Восприятие во многих случаях является начальным признаком шизофренических изменений; он предшествует появлению специфических особенностей мышления и эмоциональности больного. При нарушении мо-тивационной стороны восприятия снижается интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т.д. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить к ограннченности, нереалистичности, фантастичности восприятия. Нарушения восприятия при шизофрении легко обнаруживаются при выполнении теста Роршаха. Диссоциативный процесс проявляется на уровне восприятия продуцированием расщепленных, фрагментарных, диссоциированных образов. Так, при выполнении теста Роршаха, больные демонстрируют, как правило, три патологические категории образов: образы дефицитарные («человек без головы», «пиджак без рукавов», «тигр без хвоста»); образы диссоциативные («раздавленное животное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека») и образы символические («торжество справедливости», «наказание зла»). Подобные интерпретаций тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.

4. Симптомы и синдромы расстройства мышления.

Мышление при шизофрении в подавляющем числе случаев  нарушено. Это нарушение является первичным и одним из ведущих компонентов данного патопсихологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной деятельности — операционального, динамического, мотивационного компонента, критичности. Необходимо отметить, что встречающееся выделение различных вариантов данного синдрома обусловливается разной степенью представленности и выраженности описанных нарушений.

Формальные  нарушения мышления. Нарушения мышления при шизофрении называются формальными, так как они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса. Прежде всего это затрагивает логическую связь между мыслями. На поздних этапах логическая связь утрачивается даже в пределах одной фразы.

В нарушение операциональной стороны мышления входит следующее:

•  Искажение процесса обобщения по типу актуализации несущественных (преимущественно латентных или гиперабстрактных) признаков, а также частая опора на второстепенные, поверхностные, личностно-значимые признаки. Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании по методике классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Например, в одну группу могут быть включены все предметы удлиненной формы, все предметы желтого цвета либо все предметы, начинающиеся на букву «к». При выполнении заданий по методике исключения больные также проводят обобщение по несущественным формальным признакам. Например, больной объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку, потому что «все они имеют сквозные отверстия».

•  Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные  суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б. В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.

•  Снижение уровня обобщения, которое обнаруживается на более поздних стадиях развития заболевания в связи с обусловленным различными причинами нарастанием «органического» профиля изменений.

Нарушение мотивационного компонента мышления может проявляться в  разных формах.

•  Форма разноплановости: суждения о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях; определения и выводы не представляют собой планомерного и целенаправленного высказывания. При исследовании по методике исключения у больных шизофренией нередко обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтения какому-либо решению не отдается. Например, задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки — это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план — при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту — нужны все четыре предмета. Есть и третий план — все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе». Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией по другим экспериментальным методикам, где предполагается целенаправленная и последовательная деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость — проявление нарушения целенаправленности мышления.

• Форма резонерства: склонность к рассуждениям со своеобразной аффективной захваченностью, с сужением круга смыслообразующих мотивов, повышенной тенденцией к оценочным суждениям. Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. С помощью методики пиктограмм выявляются нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании по другим методам. Обнаруживаемые при исследовании по методике пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

При исследовании по методике пиктограмм у больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченными, абстрактными значками. Такие формально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По мнению Г. В. Биренбаум (1934), в них отображена характерная для мышления этих больных «пустая» символика; это не присущая здоровым людям способность абстрагироваться как высшее проявление психической деятельности, а вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности, обусловленный аутизмом больных шизофренией.

5. Симптомы и синдромы расстройства эмоциональной и волевой сферы.

Расстройства эмоций —  одно из наиболее типичных для шизофрении изменений, варьируемых по качеству в различные периоды заболевания. Общая тенденция заключается  в том, что эмоции не адекватны  ни внешним обстоятельствам, ни собственным  мыслям больного, ни его поступкам.

Эмоциональные нарушения  начинаются с утраты моральноэтических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма: замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности.

Одновременно с эмоциональным может происходить и волевое оскудение. В самых выраженных случаях волевые нарушения называются абулией.

Абулия (от греч. bule – воля, а – отсутствие, отрицание) – частичное или полное отсутствие побуждений к деятельности, утрата желаний, в выраженных случаях – полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения с окружающими.

При утяжелении абулии больных  ничто не волнует и не интересует, у них отсутствуют реальные планы  на будущее, они не проявляют интереса к своей дальнейшей судьбе, им все  безразлично. Окружающее тоже не привлекает их внимания, больные целыми днями  молча и безучастно лежат в постели или сидят в одной позе. Они перестают элементарно обслуживать себя, не моются, естественные надобности справляют под себя или где попало. При сочетании абулии с апатией говорят об апато-абулическом синдроме, при сочетании с обездвиженностью – об абулически-акинетическом синдроме.

Эмоционально - волевое  оскудение  развивается  через  определенное  время  после  начала  процесса  и  бывает   четко выражено  при  обострении  болезненных  симптомов. Вначале  заболевание  может  носить  характер  диссоциации  чувственной  сферы  больного. Он  может  смеяться  при   печальных  событиях  и  плакать  при  радостных. Такое  состояние сменяется эмоциональной  тупостью, аффективным  безразличием  ко   всему  окружающему  и   особенно  эмоциональной холодностью  к  близким  и  родственникам.

Эмоциональные  и  волевые  нарушения  обычно  взаимосвязаны  в  клинической  картине   шизофрении  и   сопутствуют друг  другу. При  шизофрении  довольно  часто  встречаются два  сходных  симптома - амбивалентность  и  амбитендентность, а также негативизм.

Амбивалентность - двойственность  представлений,  чувств, существующих  одновременно  и противоположно  направленных.  Амбитендентность - аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности  стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он  одновременно  любит и ненавидит, считает себя  больным и здоровым, что он ангел и черт, царь  и революционер и т.д. Негативизм - стремление  больного  совершать действия  противоположные предлагаемым. В основе  негативизма лежат механизмы парадоксального торможения  в различных сферах  психической деятельности.

Двигательно-волевые  нарушения  многообразны  по  своим  проявлениям. Они  обнаруживаются  в  виде  расстройства  произвольной  деятельности  и  в  форме  патологии  более  сложных  волевых  актов. Больной может ронять вещи, или постоянно натыкаться на предметы. Иногда наблюдаются короткие «застывания» во время ходьбы или другой активности. Спонтанные движения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но чаще приобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больному кажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявления своей неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения: тремор, движения языка или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательные шаблоны. Крайний вариант двигательных расстройств – кататоническое состояние больного при шизофрении, когда больной часами или даже сутками может сохранять одну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным. Кататоническая форма наступает, как правило, в тех стадиях болезни, когда она была запущена, а никакого лечения больной не получал в силу тех или иных причин.

Кататонический синдром включает в себя состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный.

Люцидная кататония протекает без помрачения сознания и выражается ступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением. Онейроидная кататония включает онейроидное помрачение сознания, кататоническое возбуждение с растерянностью или ступор с восковидной гибкостью.

При люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировка в окружающем и его оценка, в то время как при онейроидном сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состояния. Кататоническое возбуждение бессмысленное, нецеленаправленное, иногда принимающее характер моторного. Движения больного однообразны (стереотипия) и по сути являются подкорковыми гиперкинезами; возможны агрессивность, импульсивные действия, негативизм; выражение лица часто не соответствует позе (могут наблюдаться мимические асимметрии). В тяжелых случаях речь отсутствует, возбуждение немое или больной рычит, мычит, выкрикивает отдельные слова, слоги, произносит гласные. У некоторых больных обнаруживается неудержимое стремление говорить. При этом речь вычурная, высокопарная, отмечаются повторения одних и тех же слов (персеверация), разорванность, бессмысленное нанизывание одного слова на другое (вербигерация). Возможны переходы из кататонического возбуждения в ступорозное состояние и наоборот.

Одной из характерных особенностей шизофрении является снижение психической активности («энергетического потенциала). У больных постепенно снижается уровень активности, им все труднее становится учиться, работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего и большего напряжения. Концентрация внимания дается очень трудно. Утомляет общение с другими людьми. Все это ведет к нарастающим трудностям в учебе, к снижению профессиональных навыков, а в тяжелых случаях — к полной несостоятельности при сохранных формальных функциях интеллекта.

В подростковом возрасте вероятны черты психического инфантилизма, чрезмерной чувствительности, ранимости, мимозоподобности либо разочарованности и апатичности. Маленькие дети отличаются от сверстников некоторой апатичностью, пассивностью, своего рода разочарованностью. В школьные годы они часто, несмотря на достаточные способности, плохо учатся. Волевые расстройства, порождаемые болезнью, родители и педагоги расценивают как проявление лени. Присутствуют такие симптомы, как чувство неполноценности, апатия, социальное «отстранение» (бесцельно бродят по дому, уединяются), сдержанность, «идеалистичность», постоянная бессодержательная тревога и предрасположенность к более выраженным тревожным реакциям (вплоть до «панических атак»). Есть данные, что мальчики в таких случаях более перевозбуждены, агрессивны и негативистичны, в то время как девочки пугливы и аутистичны. Могут наблюдаться немотивированные, нелепые поступки импульсивного типа (застывание в одной и той же, иногда причудливой позе, неожиданные выкрики и т. п.). Отмечаются монотонность, однообразие и стереотипность игры (в зрелые годы стереотипизируется жизненный уклад), неуклюжесть и замешательство в движениях (ребенок натыкается на предметы, роняет вещи).