Посттравматические стрессовые состояния, причины возникновения, динамика развития, их влияние на психику и поведение человека.

Билет № 13.

1. Посттравматические стрессовые состояния, причины возникновения, динамика развития, их влияние на психику и поведение человека.

Посттравматическое стрессовое расстройство - одно из тех редких психических  заболеваний, где может быть выявлена определенная причина. По определению психиатров, травмирующим называют событие, «выходящее за пределы нормального человеческого опыта».

Считается, что событие, которое  обладает всеми признаками травмирующего, оказывает свое действие практически  на любого человека. А это значит, что потеря душевного равновесия, бурные психические проявления в  этом случае совершенно нормальны. Если травма является сравнительно небольшой, то повышенная тревожность и другие симптомы стресса постепенно пройдут  в течение нескольких часов, дней или недель. Если же травма является сильной или травмирующие события  повторялись многократно, болезненная  реакция может сохраниться на многие годы.

Посттравматическое стрессовое расстройство (посттравматический стрессовый синдром) – психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей.

Наиболее частыми причинами  возникновения посттравматического  стрессового расстройства являются климатические и сейсмические массовые бедствия (ураганы, смерчи, наводнения, землетрясения, извержения вулканов, цунами); несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы; «умышленные» бедствия (террористические акты, мятежи, социальные волнения, войны). Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии. Б. В. Шостакович и соавт. (1991) выделяют в этом ряду «синдром изнасилования».

В мирное время случаи посттравматического  стрессового расстройства в популяции  составляют для мужчин 0,5%, для женщин - 1,2%. Это расстройство может развиться  у 50-80% людей, испытавших такое воздействие.

В целом очень молодым  и очень старым труднее справиться с травмирующими событиями, чем  людям, у которых травма возникает  в середине жизни. Например, приблизительно у 80% детей, получивших ожоги, через 1 - 2 года после ожоговых поражений развивается  посттравматическое стрессовое расстройство. С другой стороны, примерно только у 30% взрослых после ожогов развивается  подобное расстройство. Вероятнее всего, у маленьких детей еще не развиты  механизмы, позволяющие справиться с физическими и эмоциональными повреждениями, наносимыми травмой.

Подобно этому, пожилые люди, так же как маленькие дети, имеют более ригидные механизмы борьбы с травмой и не могут применить достаточно гибкого подхода против ее воздействия. Более того, воздействие травмы может быть усилено физической инвалидностью, характерной для жизни стариков, особенно с нарушениями со стороны нервной и сердечнососудистой систем, например, снижением мозгового кровотока, ослаблением зрения, пальпитацией и аритмиями. Наличие психических отклонений в период, предшествовавший травме, расстройств личности или более серьезных нарушений увеличивает силу воздействия стрессора.

Индивидуальные различия в уязвимости по отношении к стрессовым факторам. Одним из мощных предикторов, обусловливающих развитие посттравматического стрессового расстройства, является такая личностная черта, как «невротизм». Повышенный риск в отношении посттравматического стрессового расстройства обусловлен склонностью человека к использованию таких стилей совладания с жизненными невзгодами, как избегание и уход, а также тенденцией к навязчивым размышлениям о событиях с усмотрением в них, главным образом, отрицательного смысла. Были выявлены и другие предрасполагающие факторы.  
Так, установлено, что люди с избегающими, зависимыми или нарциссическими личностными чертами, вследствие массивного характера травмы, более склонны к возникновению посттравматического стрессового расстройства, сравнительно, например, с носителями антисоциальных личностных черт, у которых такая симптоматика развивается с меньшей вероятностью. К факторам психического здоровья, повышающим вероятность посттравматических стрессовых расстройств, относят наличие в анамнезе эпизода большой депрессии и химической зависимости. Индивидуальные характеристики влияют не только на восприятие событий, но также определяют эмоциональную возбудимость, регулируют интерпретацию сигналов опасности и затрудняют выработку адаптивных реакций на стрессогенные воздействия.

Изучены разные типы посттравматического  стрессового расстройства:

(1) тревожный тип - отличается частыми возникновениями немотивированной тревоги, не только осознаваемой, но и ощущаемой телесно; из-за этого возникают частые смены настроения, нарушен сон: кошмары, бессонница; такие люди стремятся к общению и это облегчает их болезненно-тревожное состояние;

(2) астенический тип - характеризуется вялостью, слабостью, апатичностью, навязчивым равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей; собственная несостоятельность мучает, и это еще больше угнетает; сон нарушен иначе, чем при тревожном типе посттравматического стрессового расстройства: надолго возникает мучительная дремота, иногда весь день трудно подняться с постели; больные этого типа согласны лечиться, откликаются на помощь друзей и близких;

(3) дисфорический тип – пациентам свойственна постоянная раздражительность, агрессивное недовольство и мрачное настроение; они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы, потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое удовлетворение; за помощью не обращаются, избегают ее; их начинают лечить после того как становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности;

(4) соматоформный тип - возникают массивные болезненные ощущения внутри тела: в области сердца, в желудочно-кишечном тракте, в голове; эти болезненные симптомы появляются как правило спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, т.е. это отставленный вариант посттравматического стрессового расстройства; ипохондрическая фиксация на этих симптомах и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности.

Оказывая влияние на психику, стресс воздействует на организм в  целом. Например, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки часто являются следствием стрессов. Существует понятие "психосоматические  заболевания", под которыми понимаются вполне реальные "физические" болезни.

Методы, призванные стимулировать  иммунную функцию, все еще вызывают много разногласий. Недавно была создана новая отрасль медицины под названием психонейроиммунология, или психонейроиммуноэндокринология. Психо — психика, нейро — нервная  система, иммуно — иммунная система, и эндокринология — железы внутренней секреции, производящие гормоны. Психонейроиммуноэндокринология (ПНИЭ) исследует, каким образом психика, центральная и периферическая нервная  система, иммунная система и эндокринные  железы сообщаются между собой при  поддержании или разрушении равновесия в организме. ПНИЭ пытается ответить на вопрос, как влияют друг на друга  психика, иммунные механизмы, нервы  и гормоны. Какое воздействие  на психику, нервы и эндокринные  железы оказывают процессы, происходящие в иммунной системе? Как в свою очередь психические явления  оказывают влияние на нервы, иммунную функцию, гормональные процессы?Поскольку вопросы такого рода современной наукой ставятся впервые, этой отрасли знания еще предстоит долгий путь. Но уже известно, что положительные, оптимистические, успокаивающие мысли, в некоторых случаях, стимулируют способность иммунной системы противостоять вредным воздействиям извне. Мы также знаем, что длительный и сильный стресс, независимо от вызвавшей его причины, ассоциируется со снижением защитных функций иммунной системы. Именно по этой причине так важно душевное равновесие для поддержания здоровья.

2. Психологические приемы и методы допроса в бесконфликтной ситуации.

По закону допрос начинается с предложения свидетелю (потерпевшему) рассказать все известное об обстоятельствах, в связи с которыми он вызван по делу. После свободного рассказа, которому соответствует рефлексивное слушание следователя, свидетелю задаются вопросы .

Законодатель учел психологические  закономерности общения, приводящие иногда к тому, что вызванный на допрос свидетель может совершенно неосознанно  оказаться под внушающим воздействием следователя. Эффекту непреднамеренного внушения в значительной мере способствуют различные факторы. Прежде всего сама ситуация допроса, психофизиологическое состояние допрашиваемого (усталость, нервно-психическое напряжение), его возрастные, интеллектуальные, характерологические особенности (внушаемость, конформность), а также определенная авторитарность в поведении следователя, его категоричная манера вести себя, которая в некоторых случаях выполняет функцию своеобразной «косвенной аргументации», подкрепляющей доводы следователя.

Порой свидетель, выслушивая вопрос, задумывается не только над  тем, как на него ответить, но и что  от него ожидают услышать. Поэтому, искренне стремясь оказать помощь следователю, он может исказить воспринятые им ранее обстоятельства, изложив их, как ему кажется, наиболее правдиво, но на самом деле в угодной для следователя интерпретации. Такому поведению иногда способствует стремление некоторых недостаточно зрелых в социально-психологическом отношении лиц (этим, например, отличаются подростки), используя любой повод, самоутвердиться, продемонстрировать свою осведомленность, тем самым подчеркнув собственную значимость, особенно на фоне происшедших событий.

Коммуникативная ситуация допроса, обусловленная свободным рассказом  свидетеля. При допросе свидетеля, стремящегося правдиво изложить обстоятельства дела, особое внимание обращается на выяснение особенностей восприятия им различных объектов окружающей действительности, чтобы можно было наиболее объективно оценить достоверность его показаний, условия, в которых он воспринимал события, воздействие посторонних факторов на его рецепторы, взаимодействие различных ощущений, закономерностей восприятия (предметность, целостность, структурность, осмысленность), влияние жизненного, профессионального опыта допрашиваемого на процессы восприятия, памяти, возможность искажения воспринимаемых явлений и другие факторы.

При получении и проверке свидетельских показаний целесообразно  «исследовать не только соответствие действительности конечных оценок и  суждений свидетеля, но и реальность их чувственной основы, проверяя в  необходимых случаях, воспринимал  ли свидетель те признаки, на которых  основаны эти оценки и суждения».

Чтобы более эффективно оказывать помощь свидетелю в припоминании различных подробностей, следует выяснить, какие виды памяти (образная, эмоциональная, словесно-логическая) у него более развиты. А затем, используя эти данные, нужно соответствующим образом формулировать вопросы, активизируя у него тот или иной вид памяти. Вопросы, которые ставятся перед свидетелем, могут быть дополняющие, уточняющие (детализирующие), напоминающие и др. Так, в содержание напоминающего вопроса вкладывается определенная информация с тем, чтобы в сознании допрашиваемого возникли ассоциации по смежности, сходству или контрасту. Однако информация, сообщаемая свидетелю при постановке напоминающего вопроса, не должна иметь прямого отношения к выясняемым обстоятельствам дела. В этом основное отличие напоминающих от наводящих вопросов, которые категорически запрещается задавать во время допроса, так как наводящий вопрос является, по существу, вопросом-подсказкой, на который можно односложно ответить «да» или «нет».

Как отмечает А.Р. Ратинов, характер вопроса во многом зависит от обстановки, следственной ситуации, в которой он задается, от той информации, которая уже получена от свидетеля. Такого же мнения придерживаются и другие ученые. Например, Н.И. Порубов пишет о широком использовании приемов допроса, «основанных на ассоциативном методе», «на восполнении пробелов памяти путем предъявления доказательств и документов». Недопустимо задавать свидетелю так называемые негативные вопросы, которые могут создать у него отрицательную оценочную установку в отношении лица или события, которыми следователь интересуется.

Эффективным способом активизации  памяти свидетеля является использование  средств наглядности. Прежде всего, это допрос свидетеля на месте происшествия, предъявление ему фототаблиц к протоколу осмотра места происшествия, различных схем, документов.

Необходимо также учитывать  закономерности памяти в виде отсроченного воспроизведения (реминисценции), различные отрицательные факторы, разрушающим образом воздействующие на мнемические процессы. Поэтому, завершая допрос, можно обратиться к свидетелю со следующими словами:

— Николай Петрович, спасибо  за Ваш подробный рассказ. Ничего, что некоторые обстоятельства Вы забыли. Если Вам станет известно что-либо дополнительно или Вы вспомните  что-то еще, прошу Вас — позвоните  мне или прямо заходите к нам  в прокуратуру..

Коммуникативная ситуация, обусловленная безразличным отношением свидетеля к деятельности правоохранительных органов. Такие лица, не желая лгать, вводить органы следствия в заблуждение ложными показаниями, в то же время не хотят оказывать им помощь, занимая, по существу, позицию стороннего наблюдателя. Пассивное поведение таких лиц на допросе объясняется низким уровнем правосознания, опасениями за свою безопасность, за безопасность своих близких.