Применение телемедицинских технологий в практическом здравоохранении

Из этих проектов особое внимание привлекают:

Проект в штате Аляска (объединяет семь точек для передачи рентгеновских изображений по линиям ISDN, в том числе спутниковой связи; планируется использование каналов NASA для телемедицинских услуг жителям сельских районов Аляски и установления контактов с партнерами на Российском Дальнем Востоке и околополярном регионе).

Телемедицинская нейрохирургическая сеть в штате Калифорния (в течение одного часа обеспечивает консультации специалистов для района, где до того экстренная нейрохирургическая помощь была недоступна).

Интегрированный телемедицинский проект в штате Вирджиния (использует Интернет для организации телеконференций, дискуссионных групп, создания общих баз данных, включая видео и аудио фрагменты, графику и пр.).

Телемедицинская программа штата Джорджия (соединяет двухсторонними линиями связи больницы, амбулаторные клиники и тюрьмы штата. Проведено более 1000 консультаций по 40 специальностям. Передвижные телемедицинские фургоны использовались во время Олимпиады-96 в Атланте).

Телемедицинские проекты для сельской местности предлагаются в Университете штата Колумбия (широкополосные спутниковые каналы связи для своевременной передачи больших объемов данных в территориальные госпитали, в перспективе – сочетание спутниковой связи с наземными волоконно-оптическими каналами).

В Университете г. Лексингтон (Кентукки) анализируются результаты использования телемедицины при травматических повреждениях в 11 графствах штата. (В ближайших к месту происшествия медицинских пунктах, средний медицинский персонал помогает произвести дистанционный опрос пострадавшего, использовать электронный стетоскоп и произвести рентгенографию).

Телемедицинская сеть Квинсленда (проект интегрированной психиатрической службы. В центральном госпитале в Брисбене установлены 8 модулей для проведения видеоконференций, которые используются как "видеотелефоны". Второй этап проекта – развитие телемедицинской сети всего штата, включающей 80 модулей по важнейшим клиническим специальностям).

Телемедицинский проект нейрофизиологической клиники Медицинского центра в Хьюстоне (телемедицинское амбулаторное наблюдение за состоянием больных с неврологическими нарушениями и повреждениями мозга; после обследования и лечения в Центре проводятся скрининг-интервью и поддерживающая психотерапия).

В Германии телемедицинский проект университета Штутгарта (обеспечивает удаленный доступ к электронному микроскопу для нескольких больниц для оценки телемикроскопии в телепатологии).

Проект по телерадиологии университетского госпиталя в Мангейме (передача компьютерных томографических, магнитно-резонансных, ангиографических и других изображений между разными корпусами и отделениями, а также квартирами дежурящих на дому наиболее опытных специалистов).

Среди прочих программ есть ряд проектов, предлагающих телемедицинские услуги на дому для тяжелых больных. В Канзасском университете телемедицинские технологии используются для онкологических консультаций, психиатрической помощи в тюрьмах и хосписах, в Техасе (Гальвестонский центр телездоровья и дистанционного обучения) – ежемесячно проводится до 400 консультаций для заключенных, вНьюфаундлендском телемедицинском центре – для консультаций больных в сельских и отдаленных регионах.

Активно развивается телемедицина и военных ведомствах США, перешедших после войны во Вьетнаме на профессиональную (добровольную) военную службу. Всего в военную телемедицину вложено свыше 4 миллиардов долларов. Телемедицина оказывается крайне эффективной при организации медицинской помощи как на поле боя, так и в мирное время примерно 8 миллионам человек. Эксперименты с телемедициной проводились в Ираке во время "Бури в пустыне", в Сомали, они были расширены в 1996 г. в Македонии, а год спустя в Боснии. Военные разработки в сфере телемедицины в основном сосредоточены в Исследовательском центре Форт Детрик (ранее центр разработки биологического оружия) и в Военно-медицинском центре им. Уолтера Рида.

После терактов в Нью Йорке и Вашингтоне 11 сентября 2001 г. активизировали свою работу Глобальный центр ресурсов телездравоохранения в Университете Восточной Каролины, Центр медицинской защиты при терроризме, массовых катастрофах и эпидемиях в Скалистых горах. Американская ассоциация телемедицины предложила создать рабочую группу по вопросам внутренней безопасности на случай террористических атак и пр.

Значительное внимание телемедицине уделяют правительства и законодательные органы ряда стран. В США с 1995 по 2001 гг. Конгресс и Сенат рассмотрели 16 законопроектов, прямо направленных на развитие и расширение использования телемедицины, а также 15 законопроектов, в которых вопросы телемедицины так или иначе затрагивались, даже если они не были главными.    

5. Телемедицина и Интернет

Телемедицина связана с развитием глобальной сети Интернет, через которую можно, в принципе, осуществлять все задачи, которые ставятся перед телемедициной. Однако отсутствие гарантированной полосы пропускания между участниками телеконсультации приводит к замедлению передачи визуальной информации и ограничению в передаче аудиоинформации (вплоть до практической невозможности общения и передачи видеофрагментов ввиду их большого объема). Кроме того, Интернет является открытой сетью, а передача медицинских данных пациентов и их обсуждение в открытом для всех режиме является с правовой точки зрения недопустимым. Введение строгой защиты информации связано с необходимостью соблюдения конфиденциальности медицинской (личной, о пациенте) информации.

Поэтому использование телекоммуникаций в медицине (и удовлетворение разнообразных  информационных потребностей специалистов и учреждений здравоохранения) развивается  по двум основным направлениям: через  открытую сеть Интернет и по закрытым корпоративным сетям собственно телемедицины или в режиме выделенных на время телеконсультации фрагментов существующих сетей в режиме "точка – точка" или "точка – многоточка". Это соответствует более высоким требованиям к передаче информации, особенно рентгенограмм, томограмм, микроизображений и пр. Необходимым условием также является разработка, внедрение и соблюдение стандартов получения и представления медицинских изображений (рентгенорадиологических, микроскопических, цветопередачи накожных проявлений заболеваний и др.).

Несмотря на отмеченные ограничения, телемедицинские консультации с определенными ограничениями осуществляются и через Интернет (с использованием IP-соединения). В этих случаях, как правило, не передаются в процессе обсуждения видеоизображения больных, лечащего врача, консультанта другие видеоматериалы, а только статические графические материалы, с которыми можно работать (рисовать поверх них, отмечая вызывающие сомнение участки) с использованием так называемой общей "белой доски" в режиме NetMeeting. А сама консультация поддерживается в интерактивном голосовом варианте. Именно таким образом организована телеконсультативная помощь больным и пострадавшим детям в полевом педиатрическом госпитале в Чеченской республике, которая реализована с использованием спутниковых каналов по системе комбинированного доступа "HeliosNet", Московским НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России совместно с российской компанией "WebMedia Services", ВЦМК "Защита" и Центроспас МЧС.

Использование Интернет и  телекоммуникационных технологий стало  неотъемлемой частью медицинской науки  и практики, влияет на поведение  врачей. Так выборочный опрос 400 американских врачей в марте 2001 г. показал, что 356 из них (89%) регулярно пользуются Интернет для пополнения своих знаний, для  повышения эффективности работы и для контактов с пациентами. Информация из Интернет в определенной мере влияет на диагнозы, которые ставят врачи, и на выбор лекарств, которые они прописывают своим пациентам.

Уже к 1999 году в Интернете  было 15.000 медицинских веб-сайтов, охватывающих все медицинские специальности. На них публикуется немало обзорных работ с иллюстрациями и другой справочной медицинской информации. В плане телемедицины или, так называемой Интернет-медицины, организуется представление клинических случаев для получения мнений специалистов всего мира. Активно использует и пропагандирует это направление Уральский НИИ травматологии и ортопедии. Однако следует иметь в виду отсутствие при использовании такой технологии возможности интерактивного обмена мнениями и определенные юридические вопросы в отношении идентификации консультантов.

Через Интернет можно производить  трансляцию процедур и операций в  образовательных целях. Тем не менее, Интернет не может рассматриваться, как основная база для непрерывного обучения, но можно использовать его  возможности, как составную часть  этого процесса. Благоприятные условия  создаются лишь в том случае, если соединение не требует длительного  времени, т.е. при наличии каналов, отвечающих довольно высоким требованиям, чему соответствуют в основном оптоволоконные или спутниковые линии связи.

Телемедицина в сочетании с Интернет-технологиями позволит более рационально использовать научный и практический потенциал медицины и здравоохранения.     

6. Телемедицина в России. Условия развития, возможности, перспективы и значимость.

Особая важность телемедицины для России связана не просто с разрывом в уровнях диагностики в ведущих медицинских центрах в практической периферийной сети из-за различий в уровне и обеспеченности кадрами и оснащением. Этот разрыв, существующий во всех странах, усиливается в России громадными расстояниями и низкой плотностью населения при одновременной недостаточности средств транспорта и связи. Сегодня эти проблемы усиливаются вследствие общего кризиса системы здравоохранения, обусловленного сокращением бюджетных ассигнований, децентрализацией управления и финансирования, упадком системы этапной медико-санитарной помощи населению, предусматривавшей систематическую помощь практическим учреждениям здравоохранения со стороны центральных клиник и институтов (выездные бригады), широкого использования санитарной авиации для быстрой доставки пациентов из отдаленных и труднодоступных местностей или направления консультантов на периферию.

При сложной экономической  ситуации и децентрализации международных  закупок, наличию у субъектов  Федерации "собственных" средств, рекламной активности зарубежных фирм и т.п., в стране быстро (но крайне неравномерно) нарастает парк современной  высокотехнологичной медицинской  аппаратуры. Это, однако, не приводит к  соответствующему подъему качества медицинской помощи, уровень диагностики  и лечения в центральных клиниках (в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске) по-прежнему значительно превосходит  уровень практического здравоохранения.

В результате, диагностическая  и консультативная помощь населению  регионов со стороны центральных  клиник стала практически недоступной, в ведущих медицинских центрах (НИУ РАМН и МЗ РФ) число пациентов  из других регионов страны уже к 1995 году уменьшилось по различным специальностям в 3 – 10 раз. Решающее влияние экономических (а не медицинских!) факторов на состав больных из регионов подтверждается и статистикой в период с 1995 по 1998 гг.: несмотря на примерно постоянное число приезжающих больных, их география неуклонно смещается в сторону более "богатых" регионов. Динамика падения числа обращений из регионов хорошо коррелирует с показателями снижения социально-экономического благополучия граждан и регионов и ростом цен на транспортные услуги. Затраты на поездку в Москву становятся сравнимыми, а подчас и превосходят саму стоимость диагностики и лечения.

Телемедицина – принципиально новый (на уровне научно-технической революции) способ решения тех проблем, которые до этого во многом решались системами "медицинской авиации", "выездных бригад" и пр. Появляется возможность принципиально иной схемы взаимоотношений медицинских работников различных специальностей, создание "виртуальных клиник", специалисты которых могут находится в различных регионах России. Пациент, обращаясь к лечащему врачу в своем регионе может быть обследован под наблюдением "удаленных" специалистов, причем состав этих специалистов может быть предложен как лечащим врачом, так и выбран самим пациентом. С помощью телемедицинских технологий меняется не только организационная структура схемы оказания медицинской помощи, но и финансирование становится полностью адресным.

В настоящее время, после  введения обязательного медицинского страхования и взаиморасчетов между  регионами, даже если лечение остается для больного бесплатным, пациенты, особенно с хроническими и сложными заболеваниями, обычно находятся в  стационаре 10–15 дней. Если в процессе диагностики выявляется, что пациенту могут помочь только в Москве или  другом крупном городе, он направляется в центр, госпитализируется, и процесс  диагностики повторяется. Это неоправданное  расходование ресурсов может быть предотвращено  за счет дистанционного консилиума при  унификации диагностических процедур на базе современной техники и  полноценной передачи медицинской  информации.

Телемедицина позволяет на качественно новом уровне телекоммуникационных возможностей обеспечить обмен данными и мнениями (в интерактивном режиме), что способствует существенному повышению и ускорению диагностики болезней по месту жительства пациента, изменяет связи центра и периферии без простого патронажа со стороны центра (в отношении науки).

Это скачок в новую информационную эпоху, причем вполне вероятно, что  в России телемедицина даст даже больший эффект, чем за рубежом, именно в силу наших традиций и менталитета. При этом могут быть использованы преимущества отечественной системы здравоохранения, при которой звенья первичной медико-санитарной помощи выдвигаются как можно ближе к населению, туда, где люди живут и работают, а и высококвалифицированная помощь оказывается в тех городах, где для организации такой помощи имеются финансовые и техническое возможности и где численность населения обеспечивает экономическую эффективность организации специализированных клиник, оснащенных дорого стоящим оборудованием.

Поэтому развитие телемедицины в России, более чем в любой другой стране, может и должно опираться на учет многолетних традиций эшелонированной медико-санитарной помощи, позволявшей в значительной степени компенсировать отрицательный эффект больших расстояний и неравномерности развития регионов с разной плотностью населения.