Проблема ассиметричной информации в сфере здравоохранения

Например, образование  является значимым сигналом на рынке  труда. Уровень образования индивида может быть измерен несколькими  параметрами — количеством лет обучения, полученной степенью, репутацией университета или колледжа, давшего степень, средним баллом и т. д. [3, с. 169]

Конечно, образование  может прямо или косвенно улучшить способности человека: он получает информацию, навыки и общие знания, полезные в работе. Но даже если образование не способствовало этому, оно тем не менее остается важным сигналом эффективности работника, потому что более способному человеку проще достичь высокого уровня образования. (Способные люди, как правило, являются более интеллигентными, целенаправленными, энергичными и трудолюбивыми — черты, полезные и при обучении.) Следовательно, более способные люди скорее могут получить хорошее образование, которое служит сигналом для фирм о возможностях работников, и тем самым рассчитывать на высокооплачиваемую работу.

Рыночные сигналы играют существенную роль не только на рынке  труда, но и на других рынках с асимметричной  информацией. Например, на рынке товаров  длительного пользования (холодильники, стиральные машины, компьютеры, телевизоры и т. д.), поскольку качество этих товаров неодинаково. Каждая фирма посредством гарантий и поручительств стремится привлечь покупателей к своим товарам как наиболее надежным. Гарантии и поручительства выполняют функцию сигналов о качестве товаров и как сигналы требуют более высокой цены товара. [11, с. 16]

3. Специфика асимметрии  информации в сфере здравоохранения

К. Эрроу утверждает, что  «… риск и неопределенность  являются существенными составляющими медицинских  услуг;… в сущности, все особенные  черты этой отрасли в действительности происходят от преобладания неопределенности» [13, с. 300].

Медицинские услуги характеризует  особый вид неопределенности. Она  различна для разных сторон – принципала и агента – и выражается в информационном неравенстве, причем обе стороны осведомлены об этом неравенстве. Л.И. Якобсон трактует эту особенность как «информационную асимметрию, состоящую в неравномерном распределении информации между врачом и пациентом о виде и качестве предоставленной услуги» [14, с. 22–24].

К. Эрроу в 1963 г. первым обратил внимание на особое свойство неопределенности – ее различие для потребителя и производителя относительно методов производства и оценки результатов услуг здравоохранения. Эрроу писал: «существует особое свойство неопределенности: она очень различна для разных сторон сделки. Поскольку медицинские знания очень сложны, информации как о последствиях, так и о возможностях лечения, которой владеет врач, непременно намного больше, чем у пациента, или, по крайней мере, в это верят обе стороны. Кроме того, обе стороны осведомлены об этом информационном неравенстве, и их отношения окрашиваются этим знанием» [13, с. 307].

По мнению Ю. Ясинского и А.Тихонова, существует «естественная асимметричность  экономической информации» [7, с. 39]. Такая асимметричность информации присуща медицинским услугам в силу их особенностей и относится к категории неустранимой. Врач решает проблему неопределенности для плохо информированного пациента путем установления диагноза и объема услуг, которые тот должен приобрести сам или получить за счет другого источника финансирования. Таким способом врач продает информацию, о которой известно, что она дорогая, так как врач долго учился, но никому неизвестно, насколько она дорога на самом деле.

Асимметрия информации при оказании медицинских услуг по-разному проявляется в государственной, смешанной и частной системе здравоохранения и связана с механизмом финансирования, способом оплаты труда производителей этих услуг и методом оплаты медицинской помощи потребителями.

В государственной системе здравоохранения асимметрия информации менее выражена, так как врач принимает решение о необходимости лечения независимо от финансовых мотивов, поэтому пациент больше доверяет решению врача. В данном случае при бюджетном финансировании, предполагающем бесплатное оказание медицинских услуг всем гражданам государственными медицинскими учреждениями без финансовых ограничений, возможности государства по экономии ресурсов связаны с организацией оплаты труда медицинских работников в форме заработной платы и строгим порядком формирования бюджета отрасли. Кроме того, как отмечал Н. Барр, в связи с отсутствием оплаты за услугу в государственной системе «больше возможностей по обеспечению взаимодействия врачей и выбора между обслуживанием в больнице и на дому». [5]

Однако государственная  система здравоохранения не лишена недостатков. Проблемы при распределении  ресурсов чаще всего связаны с  организацией медицинской помощи разным социально-экономическим группам  и финансированием различных  территорий. В сфере здоровья в настоящее время очевиден рост неравенства, обусловленный различием в уровне доходов. При высоком уровне неравенства по доходу формируются различия в социально-экономическом статусе пациентов и разные запросы в отношении медицинских услуг. Это приводит к исчезновению «среднего пациента», опасности раскола системы здравоохранения и формированию двухступенчатой системы оказания медицинской помощи в зависимости от финансового положения пациентов: высококачественных медицинских услуг в частном секторе и низкокачественному обслуживанию в государственной системе.

В частной системе  здравоохранения асимметрия информации наиболее выражена, так как медицинские услуги оплачиваются пациентами и соблюдается принцип оплаты за услугу. Получение услуги напрямую связано с платежеспособностью граждан, поэтому у врача существует возможность «увеличить счет». При этом пациент больше доверяет врачу, не преследующему цель получения максимальной прибыли. Это противоречие разрешает государство, регулирующее частную медицинскую практику. Но в частной медицинской практике поведение производителей медицинских услуг часто не направлено на раскрытие информации, пациентам не предоставляется информация о реальной стоимости всех альтернативных возможностей (прежде всего, медицинских услуг в других частных клиниках), отсутствует «институционально защищенная система достоверных сигналов» [7, с. 40].

В страховой медицине действует механизм покупки медицинских  услуг, аналогичный частной системе  здравоохранения, но «при страховании  функция закупки медицинской  помощи становится коллективной» [1].

В результате на смену  индивидуальной рыночной сделке потребителя  медицинских услуг с медицинским  учреждением приходит рыночная сделка коллективного характера, заключаемая  для определенной группы застрахованных лиц в организованном порядке. С одной стороны, в данной ситуации с участием страхового посредника имеется положительная сторона, так как рыночная сила покупателя возрастает по сравнению с вариантом прямого взаимодействия пациента с медицинским учреждением. С другой стороны, при этом возникают особые эффекты, присущие рынку медицинского страхования.

Современные системы  здравоохранения, в основном построенные  по принципу предварительной оплаты медицинских услуг с помощью  механизма страхования, отличаются подходом к оплате труда медицинских работников и оплате предоставляемых медицинских услуг.

Особенность медицинского страхования состоит в принципиальном отличии его моделей. При общественном страховании размер взносов определяется уровнем дохода плательщика, а не вероятностью наступления риска заболевания.

Поэтому теоретически возможен и происходит на практике разрыв между  страховыми взносами и уровнем риска  заболевания и лечения застрахованного. При проведении добровольного медицинского страхования частные страховые организации не заинтересованы в страховании граждан с высокой вероятностью заболеваний, требующих высоких затрат на лечение, или будут повышать тарифы для этих пациентов. Тем самым при добровольном медицинском страховании создается баланс между уровнем страховых взносов и уровнем риска наступления страхового случая; добровольное медицинское страхование по сути соответствует страховым принципам.

Оплата труда медицинских  работников и медицинских услуг, предоставляемых пациентам, третьей  стороной создает стимулы к избыточному потреблению у врача и пациента, так как они непосредственно не участвуют в процессе оплаты.

Для страховой медицины характерно наличие асимметрии информации в форме морального риска и  неблагоприятного отбора.

Моральный риск в страховании определяется как «экстремальный случай, когда агент не лучше информирован, чем принципал». Лауреат Нобелевской премии по экономике 1996 г. Дж.Э. Миррлис относит к моральному риску многие ситуации при страховании от несчастного случая.

Моральный риск в страховой медицине различен для потребителя и поставщика услуг (в качестве поставщика рассматриваются врачи и больницы). Отличаются причины и проявления морального риска со стороны спроса и предложения.

Моральный риск со стороны  потребителя, являясь результатом функционирования различных типов страховых систем и, следовательно, отсутствия финансовых ограничений для потребителя, а также ограничения рациональности выбора, проявляется в избыточном спросе на медицинские услуги.

Моральный риск со стороны поставщика обусловлен наличием мотиваций, побуждающих производить ненужные и избыточные медицинские услуги.

Эти мотивации различны для врачей и больниц. Для врача  – это, во-первых, отсутствие финансовой ответственности за примененные методы лечения, во-вторых, зависимость заработка от объема оказанных услуг. Для больниц – отсутствие  эффективного механизма финансирования больниц.

Несмотря на различие в причинах морального риска для  врачей и больниц, он проявляется  одинаково и состоит в оппортунистическом поведении, проявляющемся в избыточном предложении медицинских услуг. «В отличие от спроса на другие товары, где производитель практически не может влиять на спрос, производитель медицинских услуг (в первую очередь врач) оказывает существенное воздействие на формирование спроса. Однако при выборе варианта лечения врач руководствуется не только интересами пациента, но и собственными интересами» [5]. Эту идею демонстрируют примеры появления дополнительного спроса, вызванного действиями поставщиков, или спроса, инициированного поставщиком услуг.

Кроме того, «в ценовой  политике на рынке медицинских услуг  размер страховой премии устанавливается с учетом возможности их перепотребления». В результате, как отмечал П. Фельдштейн, уровень цен на медицинские услуги в случае использования страхового посредника становится выше, чем при прямом взаимодействии пациента и поставщика медицинских услуг. [5]

Результатом становится изменение фактических объемов  и структуры потребляемой медицинской  помощи. По мнению А. МакГира, «статистика предоставления услуг в той или иной стране на самом деле отражает объем фактического потребления, но вовсе не тот спрос, который был бы предъявлен потребителями, принимающими решение самостоятельно в условиях полной информации» [10, с. 133].

Моральный риск, присущий страховой медицине, приводящий к избыточному предложению медицинских услуг и более высоким ценам на них, делают страховую систему более затратной в сравнении с бюджетной.

Эффект неблагоприятного отбора обусловлен способами отбора страховых программ застрахованными лицами. Классическим примером неблагоприятного отбора является рынок медицинского страхования лиц старшего возраста. В связи с отсутствием информации у пациента об истинном состоянии здоровья или с возможностью скрыть заболевания возникает нарушение механизма страхования – его вероятностного характера. Это приводит к повышенным расходам страховых медицинских организаций и «возникновению эффекта спирали затрат на медицинское страхование» [10, с. 32–33], описанного И. Шейманом.

В случае стандартной  ставки страховой премии от неблагоприятного отбора прежде всего страдают люди с низкими рисками заболеваний, за счет которых при равных ставках страхового взноса финансируется медицинская помощь людям с высоким риском возникновения страхового случая. В результате повышаются затраты на медицинскую помощь.

Для возмещения растущих затрат страховщик идет по пути повышения  размера страховой премии. Это приводит к новому витку неблагоприятного отбора и выходу из страхового пула группы людей, для которых условия страхования становятся невыгодными. С целью преодоления неблагоприятного отбора и предотвращения раскручивания спирали страховщики переходят от стандартной страховой премии к дифференцированным ставкам. Однако высокая цена страхования приводит к неполному страховому рынку. На нем представлены лишь пациенты, требующие дорогостоящего лечения (с хроническими заболеваниями и пожилые люди, в силу возраста отягощенные множеством болезней), а относительно здоровые люди будут отказываться от затрат на страхование и часть населения оказывается незастрахованной. В конечном итоге страховым компаниям, занимающимся добровольным страхованием, будет невыгодно заниматься данным видом страхования.

В случае контроля негативного  отбора преимущество общественного страхования состоит в масштабе: в случае общественного страхования предусматривается полное покрытие населения, при частном страховании страхованию подлежат лишь определенные риски, разрабатываются специальные схемы для определенных категорий граждан: бедных, пожилых и инвалидов.

Однако добровольное медицинское страхование служит средством расширения потребительского выбора и снижения чрезмерного спроса на медицинские услуги.

Главной причиной информационной несостоятельности страховой медицины является отсутствие полноценной институциональной организации и эффективных механизмов управления присущей ей асимметрии информации.

На наш взгляд, в  страховой медицине имеются лишь отдельные разрозненные элементы такой институциональной структуры, чаще всего законодательного характера: система государственных гарантий, некоторые нормативы медицинских услуг, тарифы на медицинские услуги, правила составления финансовой отчетности, государственные банки данных (получателей дополнительного лекарственного обеспечения), определение перечня основных услуг, оказываемых застрахованным, величины страхового взноса. При этом не сформирована законодательно закрепленная на государственном уровне система раскрытия информации. Кроме того, часто игнорируются неформальные институты, традиционно имеющие большое значение в медицине, прежде всего этика и обычаи. Результатом становится более низкое качество и узкий перечень медицинских услуг, предоставляемых страховой медициной, а также статичный рынок страховых медицинских услуг, сочетающийся с низким потенциалом роста.