Дыхательная система

Полость гортани изнутри выстлана слизистой оболочкой.Характер эпителия различается в разных отделах гортани. Средняя и верхняя части задней поверхности в области надгортанника покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием, в котором залегает небольшое количество вкусовых луковиц. Нижняя часть задней поверхности надгортанника покрыта псевдомногослойным (многорядным) столбчатым реснитчатым эпителием с большим количеством бокаловидных гландулоцитов. Такой же эпителий выстилает полость гортани, кроме голосовых связок, которые покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием (в связи с интенсивной функциональной нагрузкой). Собственная пластинка слизистой оболочки,кроме области голосовых складок, богата железами, вырабатывающими слизистый секрет,

и лимфоидными узелками. Под слизистой  оболочкой лежитфиброзноэластическая мембрана (membrana fibroelastica laryngis), состоящая из двух отделов: четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырехугольная мембрана (membrana quadrangularis), расположенная в верхнем отделе гортани и участвующая в образовании стенок ее преддверия, достигает вверху черпаловидно-надгортанных складок. Внизу ее свободный край образует связки преддверия (ligg. vestibularia), расположенные в толще одноименных складок. Другая, нижняя часть фиброзно-эластической мембраны, расположенная между щитовидным хрящом спереди, черпаловидными сзади и перстневидным хрящом внизу, называется эластическим конусом гортани (conus elasticus). Его волокна начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща в виде перстне-щитовидной связки (ligamentum cricothyroideum), направляются вверх и несколько латерально и прикрепляются спереди к внутренней поверхности щитовидного хряща вблизи его угла, а сзади - к основанию и голосовым отросткам

черпаловидных хрящей (рис. 51). От внутренней поверхности угла щитовидного хряща  к голосовым отросткам черпаловидных  хрящей идут более плотные свободные  верхние края конуса, образующие голосовые связки (plicae vocales), состоящие из эластических волокон. Колебания голосовых связок при прохождении между ними выдыхаемого воздуха создают звук, который в зависимости от натяжения связок и ширины голосовой щели может меняться.

Изменение положения хрящей гортани, натяжение голосовых связок, ширина голосовой щели регулируются работой  поперечнополоса- тых мышц гортани (рис. 52). Эти мышцы подразделяются на три группы: первая группа - мышцы, напрягающие голосовые связки; вторая группа - мышцы, расширяющие голосовую щель; третья группа - мышцы, суживающие голосовую щель (табл. 8). К первой группе относятся перстне-щитовидная мышца - самая сильная из мышц гортани, и голосовая мышца (m. vocalis). Перстне-щитовидная мышца (m. cricothyroideus), парная, начинается на передней поверхности дуги пестневидного хряща, направляется вверх и латерально и прикрепляется к нижнему краю (прямая часть, pars recta) и к нижнему рогу (косая часть, pars obliqua) щитовидного хряща. Голосовая мышца (m.vocalis) начинается на внутренней стороне угла щитовидного хряща, в нижней ее части, идет кзади и прикрепляется к голосовому отростку черпаловидного хряща. Волокна этой мышцы также вплетаются в голосовую связку. При сокращении перстнещитовидных мышц щитовидный хрящ наклоняется вперед и удаляется

от черпаловидных хрящей. Голосовая  мышца сокращается или целиком  или отдельными частями, чем достигается  воздействие либо на всю голосовую  связку, либо на ее отдельные элементы.

Ко второй группе расширителей голосовой  щели относится парная задняя перстне-черпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior), которая расширяет голосовую щель. Начинается на задней поверхности пластинки перстневидного хряща, направляется латерально и вверх и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Эта мышца при своем сокращении тянет мышечный отросток кзади, поворачивает черпаловидный хрящ, его голосовой отросток кнаружи. Голосовая щель при этом расширяется.

К третьей группе мышц, суживающих голосовую щель, принадлежат латеральная перстне-черпаловидная, щито-черпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы.

 

Латеральная перстне-черпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus lateralis) парная, начинается на латеральном отделе дуги перстневидного хряща,

направляется кзади и кверху и прикрепляется к мышечному  отростку черпаловидного хряща. При  ее сокращении мышечный отросток смещается  вперед, черпаловидный хрящ и его  голосовой отросток поворачиваются внутрь. Голосовые связки сближаются, и голосовая щель суживается.

Щито-черпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus), парная, начинается на внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, следует кзади и кверху и прикрепляется к мышечному отростку перстневидного хряща.

Поперечная черпаловидная  мышца (m. arytenoideus transversus), непарная, располагается на задней поверхности правого и левого черпаловидных хрящей.

Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus),парная, рас- полагается на задней поверхности поперечной черпаловидной мышцы. Эта мышца начинается на задней стороне мышечного отростка одного черпаловидного хряща, идет медиально и вверх к латеральному краю другого черпаловидного хряща, перекрещиваясь с такими же мышечными пучками противоположной стороны. Часть пучков косой черпаловидной мышцы продолжается в надгортанно-черпаловидную мышцу (m. aryepiglotticus), которая располагается в толще одноименной складки и прикрепляется к латеральному краю надгортанника. При сокращении этих мышц голосовые отростки сближаются, передняя часть голосовой щели суживается.

Щито-черпаловидные мышцы также расслабляют, укорачивают и утолщают голосовые связки и суживают переднюю часть голосовой щели. Поперечная черпаловидная мышца, сокращаясь, сближает черпаловидные хрящи и тем самым суживает заднюю часть голосовой щели. Косые черпаловидные мышцы и их продолжение - черпало-надгортанные мышцы суживают не только голосовую щель, но и вход в гортань. Первые сближают черпаловидные хрящи, вторые наклоняют надгортанник кзади, закрывая вход в гортань при акте глотания (рис. 53).

Кровоснабжение гортани. К гортани подходят ветви верхней гортанной артерии (из верхней щитовидной артерии) и нижней гортанной артерии, являющейся ветвью нижней щитовидной артерии. Непосредственно под эпителием залегает капиллярная сеть. Венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфатические сосуды гортани направляются к глубоким шейным лимфатическим узлам (внутренним яремным, предгортанным).

Гортань иннервируется ветвями верхнего гортанного нерва. Его наружная ветвь иннервирует перстне-щитовидную мышцу, внутренняя - слизистую оболочку выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв

иннервирует все остальные мышцы  гортани и слизистую оболочку ниже голосовой щели. Оба нерва  являются ветвями блуждающего нерва. К гортани подходят также гортанно-глоточные  ветви от верхнего шейного узла симпатического ствола.

Возрастные особенности  гортани. Гортань новорожденного ребенка короткая, широкая, воронкообразная, располагается на уровне II-IV шейных позвонков. Пластинки щитовидного хряща сходятся под тупым углом, выступ гортани отсутствует. У новорожденных и детей грудного возраста надгортанник расположен несколько выше корня языка, поэтому при глотании жидкая пища обтекает надгортанник латерально по грушевидным карманам гортанной части глотки. Ребенок может дышать и глотать одновременно, что имеет важное значение при акте сосания. Выступ гортани у детей отсутствует, он формируется в период полового созревания. Широкий щитовидный хрящ новорожденного имеет глубокую вырезку. Перстневидный хрящ снабжен высокой пластинкой, поэтому у новорожденного вход в гортань относительно шире, чем у взрослого, а голосовая щель находится высоко, поэтому преддверие короткое. Эластический конус гортани новорожденного узкий и короткий (9-10 мм). Длина голосовой щели не превышает 6-6,5 мм. Желудочки гортани развиты хорошо. В отличие от взрослого человека у новорожденного размеры межперепончатой и межхрящевой частей гортани почти равны. В первые три года жизни ребенка голосовая щель заметно увеличивается, ее рост ускорен и в период полового созревания.

Гортань быстро растет в течение  первых 4-5 лет жизни. После 6 лет рост гортани замедляется, но перед наступлением половой зрелости у мальчиков  ее рост ускоряется и размеры увеличиваются, в это время изменяется голос. Рост и функция гортани связаны  с развитием и функцией половых  желез. Рост гортани продолжается до 25 лет у мужчин и до 22-23 лет у  женщин. По мере роста гортань постепенно опускается, и расстояние между ее верхним краем и подъязычной  костью увеличивается. К 7 годам нижний край гортани достигает уровня верхнего края VI шейного позвонка. После 17-20 лет  гортань занимает положение, характерное  для взрослого человека.

Половые различия гортани в раннем детстве не наблюдаются. После 6-7 лет  гортань у мальчиков крупнее, чем у девочек того же возраста. В 10-12 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. В период полового созревания размеры гортани, длина  голосовых связок у мальчиков  больше, чем у девочек. У стариков гортань расположена ниже, чем  у молодых людей, у женщин несколько  выше, чем у мужчин.

Хрящи гортани у новорожденного тонкие, с возрастом они утолщаются, оставаясь гибкими. После 23-25 лет  начинается окостенение гиалиновых хрящей гортани, сначала щитовидного, позднее перстневидного, затем основания  черпаловидного хряща. Эластические хрящи  не окостеневают.

ТРАХЕЯ

Трахея (trachea), связанная с гортанью перстне-трахеальной связкой, начинается на уровне VI, верхнего края VII шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где разделяется на два главных бронха (рис. 54). Длина трахеи варьирует от 8,5 до 15 см, чаще она равна 10-11 см.

Трахея представляет собой трубку, несколько сдавленную в переднезаднем  направлении, поэтому ее поперечный размер (15-18 мм) несколько больше сагиттального  размера (14-16 мм). К шейной части трахеи прилежит щитовидная железа, перешеек которой охватывает трахею спереди  на уровне от второго до четвертого хрящей трахеи. Правая и левая доли щитовидной железы опускаются до пятого или шестого хряща трахеи. Спереди  трахея покрыта предтрахеальной пластинкой шейной фасции и лежащими в ней парными грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Позади трахеи находится пищевод, а по бокам от нее - сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). К грудной части трахеи спереди прилежат дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена, начало левой общей сонной артерии и тимус. По бокам расположены правая и левая медиастинальная плевра.

Стенка трахеи состоит из слизистой  оболочки, подслизистой основы, волокнисто-хрящевой и адвентициальной оболочек (рис. 55). В просвете трахеи на месте ее разделения на правый и левый главные бронхи (бифуркации) имеется полулунный выступ - киль трахеи (carina tracheae). Слизистая оболочка трахеи выстлана псевдомногослойным многорядным столбчатым (цилиндрическим) реснитчатым эпителием, лежащим на базальной мембране. Различают шесть разновидностей эпителиальных клеток:

1. Мелкие базальные эпителиоциты, бедные органеллами, не достигающие просвета трахеи; их считают стволовыми клетками, благодаря их пролиферации ежедневно обновляется около 2% эпителиальных клеток трахеи.

правый средний долевой бронх; 13 - правый верхний долевой бронх; 14 - правый главный бронх; 15 - бифуркация трахеи

2. Узкие удлиненные вставочные эпителиоциты, богатые органеллами, эти клетки не достигают просвета трахеи.

3. Богатые органеллами реснитчатые эпителиоциты,которые несут на поверхности до 250 ресничек; их кинетосомы погружены в цитоплазму. Эти клетки преобладают, они высокодиффе- ренцированные и не делятся. Движение их ресничек направлено вверх, в сторону гортани.

4. Бокаловидные гландулоциты, вырабатывающие слизь, которая вместе со слизью, продуцируемой смешанными железами, образует тонкую пленку, покрывающую поверхность эпителия. Эта пленка слизи задерживает посторонние частицы. Благодаря движению ресничек частички эвакуи- руются в направлении гортани. Бокаловидные грандулоциты лежат между реснитчатыми эпителиоцитами.

5. Микроворсинчатые эпителиоциты (щеточные), которые образуются после выделения слизи на апикальной поверхности бокаловид- ных гландулоцитов. Предполагается, что эти клетки осуществляют хеморецепцию.

6. Эндокриноциты пирамидальной формы, богатые секреторными гранулами, содержащими пептидные гормоны, норадреналин, дофамин, серотонин.

Собственная пластинка  слизистой оболочки содержит продольно ориентированные эластические волокна, лимфоциты, лимфоидные узелки и отдельные циркулярно расположенные пучки гладких миоцитов.

Подслизистая основа постепенно переходит в плотную волокнистую соединительную ткань надхрящницы хрящей трахеи. В подслизистой основе располагаются смешанные серозно-слизистые железы, преобладающие в задней и боковой стенках трахеи. Выводные протоки желез колбообразно расширяются и открываются на поверхности слизистой оболочки.

Волокнисто-мышечно-хрящевая оболочка трахеиобразована 16-20 гиалиновыми хрящами (cartilagines tracheales), каждый из которых представляет собой дугу, открытую кзади, занимающую приблизительно две трети окружности трахеи. Хрящи покрыты надхрящницей, соединены между собой кольцевыми связками (ligg. anularia), которые образованы соединительнотканными пучками, переходящими непосредственно в надхрящницу. Перепончатая (задняя) стенка трахеи (paries membranaceus) образована плотной волокнистой соединительной тканью, содержащей пучки миоцитов. Отсутствие хрящей на задней стенке весьма важно. Благодаря этому пищевой комок, проходящий по пищеводу, лежащему непосредственно позади трахеи, не испытывает сопротивления с ее стороны. Вместе с тем, трахея благодаря наличию в ее стенке хрящей, связанных плотной фиброзной тканью, и перепончатой части очень упруга и эластична. Трахея противостоит значительному давлению извне, ее просвет сохраняется постоянно открытым.