Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда

Перевод больных, состояние которых расценивается как I класс тяжести, на ІІб ступень разрешается на 4--5-й день болезни, II класса – на 6 -7-й, III – на 7--8-й и IV – на 9--10-й день болезни. У больных в возрасте 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией сахарным диабетом (независимо от возраста, или перенесших ИМ (также независимо от возраста), указанный срок удлиняется на 2 дня.

Клинические критерии адекватности нагрузки и признаки превышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы больного в этих условиях те же, то и при оценке влияния нагрузок, в том числе лечебной гимнастики, на I ступени активности. Целесообразно следить за динамикой ЭКГ при переводе больного с I ступени на II и с подступени «а» на подступень «б», особенно важно это при первом выполнении комплекса лечебной гимнастики № 2. Комплексы упражнений, вызывающие депрессию сегмента ST, нарушения ритма или чрезмерную тахикардию (выше 100 в минуту), временно исключают из программы или подбирают более щадящий вариант.

Ступень III

Показания к переводу на III ступень активности: для больных I класса тяжести – 6--10-й день от начала заболевания, II класса--8--13-й день болезни. Для больных IV класса тяжести срок перевода на III ступень активности определяется индивидуально. Ориентировочным показанием к переводу больных на III ступень активности является приближение сегмента ST на ЭКГ к изоэлектрической линии и формирование коронарного зубца Т. Противопоказания к переводу больного на III ступень активности: новое осложнение заболевания, сохранение или появление частых (более 5 раз в сутки) приступов стенокардии, ортостатическая реакция (выраженное снижение АД, вестибулярные расстройства, признаки, указывающие на ухудшение церебрального кровообращения), признаки недостаточности кровообращения IIA стадии и выше, частые пароксизмальные нарушения ритма (1 раз в 2 дня и более) и нарушения проводимости, сопровождающиеся выраженными гемодинамическими сдвигами (коллаптоидное состояние)7

Основные задачи лечебной гимнастики на III ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в тренирующем режиме. III ступень активности включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. На подступени «а» больному разрешается выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2--3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту). Лечебная гимнастика на этой подступени должна обеспечить адекватную реакцию больного на расширенный режим двигательной активности при несколько уменьшенном контроле медицинским персоналом, поскольку больной чаще находится вне палаты.

Лечебную гимнастику на этой подступени проводят в исходном положении сидя, используя комплекс упражнений №2, описанный выше, но длительность каждого упражнения может постепенно увеличиваться. Занятия проводят индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку.

При адекватной реакции на нагрузку подступени «а» больных переводят на режим подступени «б» той же III ступени.

Для больных I класса тяжести перевод на подступень «б» приходится на 11--15-й день болезни, II класса --14--16-й, III --16--18-й день болезни, у больных IV класса этот срок определяется индивидуально. Им разрешают прогулки по коридору без ограничения расстояний и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени они полностью обслуживают себя, им разрешают принимать душ (первый раз в дневное время под контролем медицинского персонала). На этой же подступени активности больные осваивают вначале один пролет, затем один этаж лестницы.

Подъем по лестнице происходит следующим способом: в состоянии покоя производится вдох, на выдохе больной поднимается на 2--3 ступени. Повторный вдох также осуществляется в покое, т.е. при задержке движения. Закончив подъем на один марш лестницы, больному следует перейти к спокойной ходьбе по лестничной площадке. В первый день освоения подъема по лестнице больной преодолевает до одного пролета, в дальнейшем в зависимости от реакции больного число ступенек постепенно увеличивается. Этот вид нагрузки требует тщательного контроля и осуществляется в первый день каждого этапа только в присутствии инструктора ЛФК, который должен информировать больного в отношении дыхания и движений в процессе подъема на ступени. Необходима оценка реакции ЧСС, АД, клинической симптоматики на этот вид нагрузки. Клинические критерии адекватности нагрузки прежние. В карте ЛФК при этом фиксируют: число ступенек лестницы, время, затраченное на подъем, ЧСС до начала подъема, в середине нагрузки и по ее окончании, а также в восстановительном периоде.

Значительно расширяется на подступени «6» объем тренирующих нагрузок. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3. предусматривающий малогрупповые занятия, осуществляемые в положении сидя и стоя.

Основные задачи лечебной гимнастики – подготовить больного к выходу на прогулку, к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Выполнение комплекса упражнений способствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы8.

В первые 2 дня повторяют каждое упражнение меньшее число раз по сравнению с последующим периодом и увеличивают интервалы для отдыха. Темп выполнения упражнений – медленный, с постепенным ускорением. Общая продолжительность до 20 мин. Больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики или во второй половине дня.

К 20--30-му дню болезни больной может быть переведен на IV ступень активности. При этом больные I класса тяжести переводятся на эту ступень на 20--26-й день болезни, II класса – на 21--30-й, III-на 22--32-й, IV класса – в индивидуальные сроки.

Показания к переводу больных на IV ступень активности: удовлетворительная реакция на режим предыдущей ступени, отсутствие новых осложнений, частых приступов стенокардии напряжения (более 5 раз в сутки), недостаточности кровообращения ПА стадии и выше, частых пароксизмальных нарушений ритма (1 раз в 2 дня) и нарушений проводимости, сопровождающихся выраженными гемодинамическими сдвигами, а также тенденция к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда (за исключением случаев формирования аневризмы) по данным ЭКГ.

Критерии допуска больных к IV ступени активности учитывают тенденцию к формированию электрокардиографических признаков рубцевания после инфаркта миокарда – переход монофазной ЭКГ в двухфазную кривую с выявлением второй реполяризационной фазы (возникновение отрицательного зубца Т), указывающую на консолидацию очагового процесса. При формировании аневризмы сердца этот электрокардиографический признак теряет свою значимость. Непременным условием перевода больного на IV ступень активности является благоприятная физиологическая реакция его сердечно-сосудистой системы на режим III ступени, а также отсутствие указаний на развитие новых осложнений в период, непосредственно предшествующий переводу больного на новую ступень активности. При возникновении новых осложнений на предшествующем этапе активности перевод больного на IV ступень откладывается до стабилизации состояния еще на 2-4 дня.

Противопоказания к переводу больного на IV ступень активности: частые приступы стенокардии, пароксизмальные типы нарушений ритма (до одного в 2 дня и более), недостаточность кровообращения II стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости9.

Ступень IV (последняя для стационарного этапа) предусматривает расширение режима физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных ИМ кардиологического санатория. Начало IV ступени активности знаменуется выходом больного для прогулки на улицу. Первый выход непременно осуществляется под контролем инструктора ЛФК, анализирующего реакцию больного на все этапы этого вида нагрузки - одевание, выход на улицу, особенно в холодное время года, ходьба в темпе 70, затем 80 шагов в минуту. Больной на этой подступени активности совершает прогулки на расстояние 500--900 м в медленном (70--80 шагов в минуту) темпе в 1--2 приема. Помимо реакции больного на нагрузку, необходимо учитывать также погодные условия. В сильный мороз, дождь, ветреную погоду прогулки совершать, не следует.

На IV ступени активности больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4.

Основные задачи лечебной гимнастики – подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.

В занятиях используют движения в крупных суставах конечностей с постепенно увеличивающимися амплитудой и усилием, а также упражнения для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений средний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный – для требующих усилия. Продолжительность занятия – до 30 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха – 20--15% от продолжительности всего занятия.

На IVa ступени активности следует временно исключить наиболее нагрузочные упражнения. Больным III и IV класса тяжести упражнения для рук и плечевого пояса (особенно в первые дни и в периоды некоторого ухудшения самочувствия) следует выполнять с малым числом повторений (2--4) или временно исключить. Больным I и II класса тяжести можно выполнять полный комплекс упражнений и усиливать нагрузку не только увеличивая число повторений и ускоряя темп движений, но и усложняя отдельные упражнения специальными приемами. С этой целью можно дополнительно включать такие упражнения, как ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения выпрямленной ногой, сидя боком к спинке стула, энергичные вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук10.

Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т. д.) необходимо прекратить или облегчить технику выполнения упражнений, сократить число повторений и дополнительно ввести дыхательные упражнения.

Во время выполнения упражнений ЧСС на высоте нагрузки может достичь 120--130 в минуту, т. е. происходит тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом. Больные I класса тяжести могут иметь этот уровень нагрузки на 16-20-й день болезни, II класса – на 17--20-й, III класса - на 19-21-й день болезни.

При повторном инфаркте миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии, сахарном диабете, у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) этот объем активности назначают больным I класса тяжести на 2 дня, а II и III класса на 3--4 дня позже. Больным IV класса эта ступень активности и комплекс лечебной гимнастики № 4 предписываются в индивидуальные сроки.

Последующие 2 подступени IV ступени активности («б» и «в») отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы и расстояний, на которые больной ходит. На подступени «б» больной в темпе 80--90 шагов в минуту совершает прогулки 2 раза в день на расстояние 1 – 1? км, имея свободный режим в пределах отделения11. Он продолжает заниматься лечебной гимнастикой в пределах комплекса № 4, увеличивая число повторений упражнений по решению инструктора ЛФК. Для движений, не связанных с выраженным усилием, темп выполнения упражнений средний, а для требующих усилия упражнений рекомендуется темп медленный. После движений, которые могут вызвать головокружение, а также после упражнений со значительными усилиями необходимы паузы для отдыха, составляющие 15--20% от продолжительности всего занятия.

Больные I класса тяжести этот объем нагрузки имеют на 21--26-й день болезни, II класса – на 21--30-й день болезни, IV --в индивидуальные для каждого больного сроки. Отмечавшиеся выше сопутствующие и осложняющие состояния отодвигают сроки назначения этого режима на 2 дня для больных I класса и на 3--4 дня – для II и III классов.

Ступень IV включает, помимо бытовых нагрузок в пределах отделения, прогулки на улице на расстояние 2--3 км в 2--3 приема. Темп ходьбы --80--100 шагов в минуту. Поскольку к этому времени при отсутствии противопоказаний проводится велоэргометрия, оптимальный для данного больного темп ходьбы рассчитывается с помощью следующей математической формулы:

X =0,042*М+ 0,15*Ч+ 65,5,

где X – оптимальный темп ходьбы для больного, перенесшего ИМ; М – пороговая мощность нагрузки в кгм/мин по данным велоэргометрической пробы; Ч – частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при проведении пробы на велоэргометре.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1-й и 2-й минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

Если больным противопоказана велоэргометрия или она не может быть проведена вследствие других причин, можно провести пробу с дозированной ходьбой, которая позволит определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Больному назначают ходьбу в различном темпе, начиная с 70--80 шагов в минуту. Продолжительность ходьбы в этом темпе до 500 м. При отсутствии признаков неадекватной реакции после 5--10-минутного отдыха назначают ходьбу в темпе на 10 шагов больше первоначального и так далее до появления начальных признаков ишемии миокарда или общей усталости больного12.

Темп ходьбы, при котором выявляется депрессия сегмента SТ или нарушение ритма, или максимальная для данного возраста ЧСС по таблице Андерса, является пороговым.

Больные в этот период продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики №4. При хорошей переносимости увеличивают число повторений упражнений. Нагрузку можно повысить за счет ускорения темпа выполнения упражнений, усложнения отдельных упражнений и введения в комплекс таких упражнений, как маховые движения выпрямленной ногой, резкие вращательные движения в плечевых суставах согнутых рук, ходьба с высоким подниманием колен и т. д.

Комплекс лечебной гимнастики № 4 больные выполняют до перевода в отделение восстановительного лечения кардиологического санатория. В случае выписки домой больные продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики № 4 и дома. Уровень нагрузок IV ступени больные имеют до перевода их в санаторий: примерно до 30-го дня болезни - больные I класса тяжести, до 31-45-го-II и 33--45-го - III класса; IV класс тяжести предопределяет индивидуальное определение сроков и этого уровня активности13.