Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда

Оглавление

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточностью. В большинстве случаев ведущей этиологической основой инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз. Наряду с главными факторами острой недостаточности коронарного кровообращения (тромбоз, спазмы, сужение просвета, атеросклеротическое изменение коронарных артерий) большую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточность коллатерального кровообращения в венечных артериях, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток натрия, обусловливающие длительную ишемию клеток.

Инфаркт миокарда — заболевание полиэтиологическое. В его возникновении несомненную роль играют факторы риска: гиподинамия, чрезмерное питание и увеличенный вес, стрессы и др.

Лечебно-реабилитационные мероприятия при данной патологии должны быть направлены на улучшение снабжения миокарда кислородом за счет увеличения его доставки к сердцу или уменьшения потребности в нем. Задачи восстановительного лечения при инфаркте миокарда заключаются в улучшении нейрогуморальной и гормональной регуляции коронарного кровообращения и миокарда, в нормализации нарушенной системной и региональной гемодинамики, сократимости миокарда и микроциркуляции, улучшении обменных процессов в организме, повышении резервных возможностей коронарного кровообращения и миокарда

Цель данной работы состоит в изучении физической реабилитации при инфаркте миокарда. Поставленная цель определила для решения следующие задачи:

1. Изучить  физическую реабилитацию больных  инфарктом миокарда;

2. Рассмотреть  ступени физической реабилитации  при  инфаркте миокарда.

1. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда

 

В последнее время возрастает внимание к проблеме восстановительного лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Лечебная гимнастика является непременным компонентом восстановительного лечения больных острым инфарктом миокарда. В настоящее время реабилитация подобных больных связана с ранней активизацией, которая, как позывает ряд исследований, в сочетании с лечебной гимнастикой улучшает клиническое течение заболевания, не увеличивая количества осложнений, более полно восстанавливает физическое здоровье и благоприятно влияет на отдаленный прогноз1. Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслужить себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2--3 км в 2--3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций. Ранняя активизация и применение индивидуальных программ отражается на дальнейшей судьбе человека, перенесшего ИМ.В реабилитации больных инфарктом миокарда применяются физические нагрузки в:

1. динамическом;

2. изометрическом;

3. статико-динамическом  режимах;

4. интервальная  гимнастика.

В нашей стране широкое распространение получила методика реабилитации больных острым инфарктом миокарда, разработанная Л.Ф.Николаевой и Д.М. Ароновым в 1983-2013гг. В ее основе лежит использование преимущественно динамических физических нагрузок в виде гимнастических упражнений и дозированной ходьбы.

Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации больных ИМ требуют сокращения продолжительности постельного режима и включения дозированной физической нагрузки в ранние сроки заболевания.

Задачи лечебной физкультуры на стационарном этапе:

Положительное воздействие на психическое состояние пациента;

Активизация периферического кровообращения;

Снижение напряжения сегментарных мышц;

Профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта, развития пневмонии, мышечных гипотрофий, артроза левого плечевого сустава;

Активизация противосвертывающих систем крови;

Улучшение трофических процессов, увеличение капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде;

Повышение функции дыхательной систем;

Постепенное повышение толерантности к физическим и адаптация к бытовым нагрузкам. Темп и успешность выполнения поставленных задач зависят от того, к какому функциональному классу принадлежит пациент. В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап реабилитации длится от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до 6 (при обширном трансмуральном инфаркте) недель. Выделяют 4 вида программы физической реабилитации на стационарном этапе в зависимости от принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести2.

В основу деления больных ИМ на 4 класса тяжести на стационарном этапе реабилитации положены: различные виды сочетания таких основных показателей особенностей течения заболевания, как обширность и глубина ИМ, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности.

 

В зависимости от тяжести и выраженности влияния на течение заболевания и темп физической активизации больного осложнения условно подразделяются на 3 группы. Осложнения первой группы:

а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод;

б) атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ;

в) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ;

г) синусовая брадикардия;

д) недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях:

е) перикардит

ж) блокада ножек пучка Гиса

К более тяжелым относятся осложнения второй группы:

а) рефлекторный шок (гипотензия);

б) атриовентрикулярная блокада выше I степени при заднем ИМ;

в) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ

г) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии;

д) миграция водителя ритма;

е) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту) или политропная, или групповая, или типа R на T, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся, эпизоды;

ж) недостаточность кровообращения IIА стадии;

з) синдром Дресслера;

и) гипертонический криз

к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД 200 мм рт. ст., диастолическое – 110 мм рт. ст.).

Самые тяжелые - осложнения третьей группы. К ним относятся3:

а) рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ;

б) состояние клинической смерти;

в) полная атриовентрикулярная блокада;

г) атриовентрикулярная блокада выше І степени при переднем ИМ;

д) острая аневризма сердца;

е) тромбоэмболия различных органов;

ж) истинный кардиогенный шок;

з) отек легких;

и) недостаточность кровообращения;

к) тромбоэндокардит;

л) желудочно-кишечное кровотечение;

м) желудочковая пароксизмальная тахикардия;

н) сочетание двух и более осложнений второй группы.

Класс тяжести определяют на 2--3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физ. нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести. Весь период стационарного этапа реабилитации делится на 4 ступени с подразделением характеристики ежедневного уровня нагрузок и обеспечения постепенного наращивания их.

 

 

 

 

2. Ступени физической  реабилитации при  инфаркте миокарда

 

Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком в одни сутки.

Показанием к переводу больного на подступень «б» (еще в период пребывания больного на постельном режиме) является купирование болевого синдрома, ликвидация тяжелых осложнений в 1--2-е сутки заболевания при неосложненном течении. Противопоказания к переводу больного на подступень «б» сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки), выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), тяжелой одышки в покое или при малейшем движении, большого количества застойных хрипов в легких, приступов сердечной астмы или отека легких, сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий), склонности к развитию коллапса4.

С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное назначение этого комплекса – борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение лечебной гимнастики в первые дни ИМ играет также важную психотерапевтическую роль. Занятия проводят в положении лежа индивидуально с каждым больным с помощью инструктора ЛФК. Сроки назначения лечебной гимнастики и ее объем определяются коллегиально – врачом кардиологом, наблюдающим больного, врачом ЛФК и инструктором. Начало занятий лечебной гимнастикой предшествует первому присаживанию больного. Собственно подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживание в постели, свесив ноги, с помощью сестры на 5--10 мин 2--3 раза в день. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь больному на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного.

Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя движения в дистальных отделах конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, статическое дыхание. Темп выполнения упражнений медленный, подчинен дыханию больного. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение заканчивается расслаблением работавших мышц. После окончания каждого упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 50--30% от времени, затрачиваемого на все занятие.

Во время занятий следует следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15--20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2--3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий 10--12 мин.

Критерии адекватности данного комплекса лечебной гимнастики: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6--9 в минуту, повышение систолического давления на 20--40 мм рт. ст., диастолического на 10--12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно приостановить дальнейшую нагрузку.

Указанный объем активности I6 ступени больные I и II класса тяжести могут выполнять уже со 2-го, а больные III и IV классов – с 3-го дня болезни.

Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима – до выхода его в коридор5.

Показания к переводу больного на II ступень активности определяются сроком болезни (для больных I класса тяжести – 3-4-й, III – 5--6-й и IV – 7--8-й день заболевания), началом формирования на ЭКГ коронарного зубца Т, а также удовлетворительной реакцией больного на режим I ступени, включая лечебную гимнастику.

Противопоказания к переводу больного на II ступень: развитие новых осложнений, отсутствие стабилизации АД (в случаях чрезмерного снижения на предшествующем этапе), выявление на ЭКГ данных, указывающих на расширение зоны некроза, сохранение частых упорных, не поддающихся антиангинальной терапии, приступов стенокардии.

На II ступени активности лечебную гимнастику больной выполняет в прежнем объеме (комплекс лечебной гимнастики № 1), лежа на спине, но число упражнений увеличивается.

При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на подступень «б» и ему разрешается ходьба вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживание к столу, прием пищи, сидя за столом. Больному назначают комплекс лечебной гимнастики №2, который проводят также индивидуально под руководством инструктора. Основное назначение комплекса – предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений регулируется инструктором, особенно в первые 2--3 занятия. Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в положении лежа – сидя – лежа. Число упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются движениями в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы мышц. В упражнениях для ног вводят дополнительные усилия. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Упражнения комплекса № 2 можно рекомендовать больному для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятий 10--15 мин.

На этой подступени разрешаются настольные игры (шашки, шахматы и др.), рисование, вышивание, плетение, макраме (при условии владения больным соответствующими навыками)6.