Отдельные виды острых гнойных заболеваний

По прогрессирования процесса эритематозная форма рожи переходит в буллезной (erysipelas bullosa), для которой характерно появление волдырей, наполненных серозной жидкостью. Впоследствии пузыри разрываются и на их месте образуются плотные корки. Общее состояние больного ухудшается.

При флегмонозной форме рожи (erysipelas phlegmonosa) в подкожной основе развиваются серозно-гнойное воспаление, выраженный отек тканей. Общее состояние больного очень тяжелое, с проявлениями интоксикации (высокая темпе­ратура тела, тахикардия, сухой язык, тошнота, рвота, помрачение сознания, бред).

При гангренозной форме (erysipelas gangrenosa) пораженный участок кожи мертвеет, темно-бурого или даже черного окраса. Флегмонозная и гангренозная формы рожи редко поражают кожу лица. Разновидностью рожи является эризипелоид (erysipeloides). Обычно заболевание поражает кожу кисти, в частности пальцев. Лечение рожи проводится только в условиях стационара.

Эризипелоид (синоним: эризипелоид Розенбаха, свиная рожа) — это инфекционное заболевание кожи, вызываемое палочкой свиной рожи. Заражение происходит при работе с мясом, рыбой, птицей, особенно часто при уколах кожи рыбьей костью.

Эризипелоид чаще наблюдается у мясников, работников боен, а также у домашних хозяек.

После инкубационного периода (1—2 суток) на месте повреждения кожи, наиболее часто на пальцах рук, появляется ограниченное пятно красного цвета от 1—2 до 5—10 см в диаметре. Пятно постепенно увеличивается, в центре бледнеет, а по периферии приобретает синюшно-красную окраску. Через 2—3 недели оно медленно исчезает, не оставляя следа.

Почти у половины больных могут наблюдаться припухлость и болезненность суставов, сохраняющиеся иногда длительно, увеличение регионарных лимфатических узлов, небольшая лихорадка (t° 37—37,5°). После перенесенного эризипелоида возможны рецидивы и повторные заражения. От рожи (см.) эризипелоид отличается медленным развитием высыпаний, слабой выраженностью общих явлений и характерным анамнезом.

Лечение: антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин по 0,1 г, эритромицин по 0,1 г 4—6 раз в день в течение 7—10 дней и др.); местно 20—30% ихтиоловая мазь, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах.

Профилактика: предупреждение мелких травм у рабочих мясо- и рыбокомбинатов (автоматизация производства, работа в спецодежде), немедленная обработка повреждений кожи 2% спиртовым раствором йода, жидкостью Новикова и другими дезинфицирующими средствами.

 Лимфангит - это воспаление лимфатических сосудов. Чаще встречается как вторичный процесс. Если очаг воспаления ­(фурункул, карбункул, флегмона, абсцесс, рожа, гидраденит) не ограничился, инфекция может проникнуть в лимфатические сосуды и вызвать воспаление их стенки. Кроме острых инфекционных процессов, лимфангит могут вызвать различные травмы резаные, колотые, укушенные раны, ссадины, царапины, ожоги.

Чаще лимфангит вызывается стафилококком.

В зависимости от клинического течения выделяют острый, подострый и хронический лимфангит. С учетом степени проявления воспаления выделяют простой (серозный) и гнойный лимфангит; от вида поражения сосудов - капиллярный, сетчастый ­ (limphangitis reticularis), стволовой или трункулярный.

При локализации лимфангита в подкожной клетчатке диагностировать его легко. На коже над лимфатическими сосудами появляются чувство жжения, зуд, незначительная болезненность. На коже видны красные полосы, которые идут от очага инфекции к лимфатическим узлам (обычно от периферии к центру). По их ходу под кожей прощупываются плотные, болезненные образования. Повышается местная и общая температура. Как и при любой другой инфекции, ухудшается общее состояние больного (частый пульс, озноб, повышенная потливость, изменения состава крови). Тяжелая форма лимфангита может осложняться абсцессом, флегмоной, тромбофлебитом.

Начинать лечение лимфангита надо с санации первичного очага.

Лимфаденит - острое или хроническое воспаление лимфатических узлов. Острый лимфаденит обусловлен проникновением в лимфатические узлы лимфатическими путями неспецифической, банальной микрофлоры (стрептококки, стафилококки). Причиной развития хронического лимфаденита являются как ­ специфическая, так и специфическая микрофлора (чаще туберкулезная).

Проникновение микробов в лимфатические пути не обязательно приводит к воспалительному процессу. Лимфа обладает бактерицидными свойствами, и микробы, которые проникли в нее, теряют свою вирулентность и даже погибают. Еще часть микробов погибает в лимфатическом узле вследствие фагоцитоза.

Острый лимфаденит, как и лимфангит, является осложнением воспалительного процесса. Очаг может локализоваться в различных лимфатических узлах. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые, шейные лимфоузлы. По характеру экссудата различают серозный, фибринозный и гнойный лимфаденит. При гнойном лимфадените лимфатический узел гнойно расплавляется, превращаясь в абсцесс.

Лечение острого лимфаденита, как и лимфангита, надо начинать с ликвидации первичного очага. Консервативную терапию проводят на первых стадиях по общим принципам ­гнойной хирургии (тепловые и физиотерапевтические процедуры, обкалывания очага воспаления раствором антибиотиков с новокаином, иммобилизация). В случае абсцедирования показано оперативное вмешательство наряду с общей терапией.

   Тромбофлебит (thrombophlebitis; греч. thrombos сгусток крови + phleps, phlebos вена + -itis) — острое воспаление стенок вены с образованием тромба в ее просвете.

Тромбофлебит нередко развивается у больных с варикозным расширением вен, гнойными инфекционными заболеваниями, геморроем, опухолями, болезнями крови и сердца, а также после оперативных вмешательств (особенно на органах малого таза), родов, при длительной катетеризации вен, ранениях и травмах, внутривенном введении антибиотиков, концентрированных растворов лекарственных средств.

    Клиническая  картина зависит от локализации  тромбоза. Различают тромбофлебит  поверхностных (преимущественно варикозно-расширенных) вен и тромбофлебит глубоких  вен нижних конечностей. К более редким формам тромбофлебита относят болезнь Педжета — Шреттера (тромбоз подмышечной и подключичной вен), болезнь Мондора (тромбофлебит подкожных вен передней грудной стенки), облитерирующий тромбангиит (мигрирующий тромбофлебит Бюргера), Бадда — Киари болезнь (тромбоз печеночных вен) и др.

    Клиническая  картина острого тромбофлебита глубоких вен голени зависит от протяженности и локализации тромба, числа вовлеченных в процесс вен. Заболевание начинается обычно остро, с болей в икроножных мышцах, появления чувства распирания, повышения температуры тела. В дистальных отделах голени появляется отек, кожа приобретает слегка цианотичный оттенок, а через 2—3 дня появляется сеть расширенных поверхностных вен. При поражении вен быстро развивается диффузный цианоз и, чувство распирания в голени, особенно при опускании ее вниз. При тыльном сгибании стопы появляются резкие боли в икроножных мышцах (симптом Хоманна). Ранними диагностическими признаками глубокого тромбофлебита являются: симптом Мозеса — болезненность при сдавливании голени в переднезаднем направлении при отсутствии болей после сдавления с боков; симптом Опица — Раминеса — резкая боль по ходу голени после повышения давления до 40—45 мм рт. ст. в манжетке сфигмоманометра, наложенной выше коленного сустава, после снижения давления боль исчезает, симптом Ловенберга — резкая боль в икроножных мышцах при давлении 60—150 мм рт. ст. в манжетке, наложенной на среднюю треть голени. Развитие тромбофлебита в бедренной вене до впадения в нее глубокой вены характеризуется не столь резко выраженными признаками нарушения венозного оттока в связи с хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Отмечаются боли в области приводящих мышц бедра. При осмотре обнаруживаются незначительный отек и расширение подкожных вен, при пальпации болезненность в области гунтерова канала. Тромбофлебит общей бедренной вены сопровождается резкой болью в конечности, выраженным ее отеком и цианозом. Повышение температуры тела сопровождается ознобом. В верхней трети бедра, паховой и лонной областях появляются расширенные поверхностные вены. При пальпации в области скарповского треугольника нередко выявляется болезненный инфильтрат.

    Лечение. Единственным  радикальным методом лечения  тромбофлебита варикозно-расширенных  вен является хирургический, т.к. только операция надежно предупреждает  дальнейшее распространение тромбоза, осложнения и рецидивы. Тромбофлебиты, возникающие в ранее не измененных венах, чаще подлежат консервативному лечению. Экстренная операция показана при прогрессирующем восходящем тромбофлебите большой и малой подкожной вены с целью предупреждения распространения тромбоза на глубокие вены и профилактики тромбоэмболии.

    Консервативное  лечение в амбулаторных условиях  допустимо при ограниченном поверхностном  тромбофлебите стопы и голени; оно должно быть комплексным, направленным на нормализацию кровообращения, ликвидацию воспаления, нормализацию показателей гемостаза. При поверхностном тромбофлебите больные сохраняют активный режим. Пораженной конечности периодически рекомендуется придавать возвышенное положение. Местно применяют холод, повязки с гепариновой мазью, желе троксевазина; назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие и уменьшающие застойные явления в венах средства (ацетилсалициловую кислоту, реопирин, эскузан, венорутон, анавенол, троксевазин, электрофорез протеолитических ферментов и др.). При выраженном перифлебите назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. В остром периоде применяют УВЧ-терапию. После ликвидации острых явлений тромбофлебита назначают магнитотерапию, диадинамические токи (см. Импульсные токи). Важную роль играет эластичное бинтование конечности.

    Профилактика. Больных  с варикозным расширением вен  необходимо своевременно направлять  на хирургическое лечение. Эластическая  компрессия конечности чулком  или бинтом показана беременным  во 2-й половине беременности. В послеоперационном периоде рекомендуются занятия ЛФК, ранняя активизация больных, эластическая компрессия нижних конечностей, массаж. При внутривенных вливаниях необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузий. При катетеризации вен для внутривенных вливаний в катетер вводят небольшие дозы гепарина. При угрозе развития тромбофлебита (варикозная болезнь нижних конечностей, тромбофлебит в анамнезе, возраст старше 60 лет и др.) в послеоперационном периоде показано назначение гепарина, внутривенное введение декстранов, улучшающих реологическое свойство крови (реополиглюкин).

Методика обследования хирургических  больных

Научно-технический прогресс создал условия для быстрого развития новых разделов медицинской науки. Это значительно расширило возможности диагностики хирургических болезней. С помощью целенаправленно собранного анамнеза и систематического физикального обследования можно быстро и точно диагностировать важнейшие заболевания общей хирургии.

Анамнезу и точному обследованию следует и сегодня уделять основное внимание при первой встрече врача с больным. Они составляют основу для целенаправленного применения технических методов исследования. В общей хирургии первичное обследование имеет особенно большое значение, так как из него вытекает последующая тактика в отношении больного: оно дает основание для оперативного вмешательства. Для постановки диагноза и тесно связанных с ним показаний к операции необходимо все данные, полученные при физикальном обследовании, увязать с картиной заболеванияПервичное обследование хирургического больного служит не только установлению диагноза и показаний к операции, но из него должна вытекать и оценка операбельности. При частом недостатке времени определить операбельность можно лишь тогда, когда ей будет уделено максимальное внимание при сборе анамнеза и в ходе обследования. В тех случаях, когда первичное физикальное обследование не позволяет определить показания к операции и нет необходимости в неотложном вмешательстве, анамнезу и первому обследованию принадлежит решающее значение.

История болезни — документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое Значение. История болезни должна быть написана аккуратно, четким, разборчивым почерком без сокращений. История болезни при хирургических заболеваниях составляется на основании общих правил, поэтому ниже мы рассмотрим только те особенности, которые характерны для хирургической клиники.

Важными моментами обследования хирургического больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание он должен уделять выяснению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания.

Опрос. Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремится выяснить ту или иную сторону заболевания Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания.

 Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несуществующие симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного лечения или другими причинами. При невозможности выяснить анамнез необходимо опросить близких или лиц, доставивших больного.

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить точную локализацию и иррадиацию их, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей.

При жалобах на рвоту следует уточнить характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с другими жалобами, наступает ли облегчение после рвоты.

При выяснении истории развития заболевания (anamnesismorbi) нужно выяснить время появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени, какое лечение проводилось ранее и каковы его результаты. Следует изучить имеющиеся у больного медицинские документы: справки, выписки из истории болезни, анализы, данные рентгенологического исследования и зафиксировать их в истории болезни.

История жизни больного (anamnesisvitae) включает краткие биографические данные о больном с указанием характера роста и развития, условий быта и труда, питания. Выясняют перенесенные заболевания, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический анамнез. Необходимо выяснить аллергологический анамнез: как больной переносил в прошлом лечение антибактериальными препаратами (в первую очередь антибиотиками), проводилось ли ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей и какова была реакция на них больного. Следует выяснить наличие у больного вредных привычек, профессиональных вредностей. Далее переходят к объективному обследованию больного с использованием общих клинических, методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.