Паразитарные болезни сегодня и завтра.

Паразитарные  болезни сегодня и завтра.

Паразитами, то есть организмами, которые постоянно или временно используют организмы других видов  в качестве среды обитания или  источника пищи, являются все без  исключения возбудители болезней человека, животных и растений. Такое существование  хозяина характерно для вирусов, риккетсий, бактерий, паразитических грибов, патогенных простейших, гельминтов и  многих видов членистоногих. Однако по сложившейся практике, болезни, вызываемые вирусами, риккетсиями и бактериями, называют инфекционными, возбудителями  которых являются патогенные грибы - микозами, а к собственно паразитарным болезням по существующей терминологии относят только протозоозы, вызываемые патогенными одноклеточными организмами - простейшими, и гельминтозы (глистные инвазии), возбудители которых паразитические черви, или глисты. В группу паразитарных болезней также включают нозологические формы, вызываемые членистоногими, - педикулез (вшивость), чесотку и др.

Примерно из 1420 известных  медицине возбудителей болезней человека наибольшая доля - около 540 возбудителей - это бактерии и риккетсий, 20% составляют грибы и чуть больше 210 возбудителей - вирусы. Заболевания людей вызывают 287 видов гельминтов и около 70 видов  патогенных простейших [14]. В России обнаружено около 70 видов гельминтов, паразитирующих у человека, из них  более 30 имеют массовое распространение, но только 11 гельминтозов официально регистрируются. Среди болезней, вызываемых патогенными  простейшими, официальному учету в  России подлежат только малярия, лямблиоз и токсоплазмоз. Паразитарные болезни, обусловленные другими гельминтами или простейшими, учитываются суммарно в разделах формы 2 - "другие протозойные болезни" или "другие гельминтозы".

По оценкам специалистов, ежегодно число заболевающих паразитарными  болезнями в России превышает 20 млн. и имеет тенденцию к увеличению [7, 9]. Таким образом, по числу больных  паразитарные болезни в России уступают только острым респираторным инфекциям. Однако массовое распространение паразитарных болезней регистрируется во всех регионах мира. Экспертная оценка ВОЗ свидетельствует, что по числу больных гельминтозы  стоят в мире на третьем месте, а малярия на четвертом среди  всех наиболее значимых инфекционных и паразитарных болезней - 1,4 млрд. и 600 млн. больных соответственно. Для  сравнения, ежегодное число больных  гриппом и другими острыми  респираторными инфекциями в мире составляет 395 млн. (шестое место) [16]. По величине ущерба, наносимого здоровью людей, кишечные гельминтозы  входят в четыре ведущие причины  среди всех болезней и травм [3]. Гельминтозы  и малярия включены Постановлением Правительства Российской Федерации  от 1 декабря 2004 г. №715 в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Особенностью большинства  паразитарных болезней является хроническое  течение, не сопровождающееся развитием  острых симптомов. (Острые клинические  проявления характерны для малярии, амебиаза и трихинеллеза). Вследствие этого в подтверждении диагноза при паразитозах важную роль играет лабораторное исследование. Коллегия Министерства здравоохранения России 21 декабря 2001 г. констатировала, что врачи недостаточно знают клинику и диагностику паразитарных болезней [6]. Поэтому официально регистрируемое число больных паразитарными болезнями в России (около 1 млн.) не соответствует реальной ситуации.

Наиболее массовыми гельминтозами  в России являются нематодозы, возбудителями которых служат круглые гельминты: острицы, аскариды, власоглавы, токсокары, трихинеллы и др. Диагноз энтеробиоза ежегодно ставится 600-900 тыс. детей. Высокая заболеваемость геогельминтозами - аскаридозом и трихоцефалезом, яйца которых созревают в почве (около 80 тыс. больных). Заражение людей происходит при употреблении в пищу загрязненных овощей и столовой зелени, и его риск увеличивается при использовании индивидуальных теплиц, грунт которых удобряется не обезвреженными человеческими фекалиями.

Особо следует сказать  о трихинеллезе, которым заражаются через мясо больных трихинеллезом  свиней и других животных. Широко известно, что некоторые народы по религиозным  причинам не употребляют в пищу свинину. Однако мало кто осознает, что это  ограничение имеет выраженную медико-гигиеническую  основу и связано с предупреждением  трихинеллеза.

Десятки тысяч людей ежегодно заболевают трематодозами, вызываемыми  гельминтами-сосальщиками, и цестодозами, в частности дифиллоботриозами  возбудителями которых являются плоские гельминты - лентецы. Заражение  этими гельминтозами происходит в результате употребления в пищу недостаточно термически обработанной речной рыбы, массово зараженной личинками  данных гельминтов. К цестодам относятся  также бычий и свиной цепни - возбудители тениаринхоза и тениоза. Этими гельминтозами через мясо больных животных заражается ежегодно более 1 тыс. россиян.

Наиболее массовой из числа  учитываемых официальной статистикой  в России протозойных инфекций является лямблиоз. За 10 лет регистрации лямблиоза в целом по стране заболеваемость увеличилась в 2 раза. В последние годы число выявленных больных лямблиозом составляет около 130 тыс. Кроме детей, заболеваемость лямблиозом и другими кишечными протозоозами значительно выше у гомосексуалистов и других сексуальных меньшинств.

Исследования сотрудников  Института медицинской паразитологии  и тропической медицины им. Е.И. Марциновского показали, что в воде открытых водоемов в районе водозаборов часто выявляются цисты лямблий. Выделяется этот возбудитель и из водопроводной воды. Вспышки лямблиоза, связанные с неудовлетворительным качеством водопроводной воды, регулярно регистрируются в США и других экономически развитых странах, где проводятся необходимые исследования. В России единственная расшифрованная вспышка лямблиоза была зарегистрирована в г. Перми.

Связанные с водопроводной  водой вспышки кишечных протозойных инфекций возникают на сооружениях, где не проводится достаточная водоподготовка, в первую очередь фильтрация, а выполняется только обеззараживание воды хлором, который не действует на цисты патогенных простейших.

Обостряется проблема токсоплазмоза, показатели инфицированности населения  токсоплазмами в России при проведении специальных обследований колеблются от 15% до 30%. Частота врожденного токсоплазмоза  среди новорожденных составляет 3-8 на 1000 рождений [7]. Вероятность заражения  и клинического проявления токсоплазмоза  резко возрастает при иммунодефицитах  любой этиологии. Поэтому токсоплазмоз является второй наиболее частой причиной гибели ВИЧ-инфицированных в Москве [8].

Более чем у 250 тыс. россиян  ежегодно обнаруживается педикулез  и примерно у 200 тыс. - чесотка. Таким  образом, даже при существующих недостатках  выявления больных паразитарными  болезнями, их число примерно равно  числу больных всеми регистрируемыми  в России инфекционными болезнями  без гриппа и других острых респираторных  инфекций.

Симптоматика большинства  паразитарных болезней малоспецифична. Клинические проявления обусловлены многолетним присутствием возбудителя в организме больного (при отсутствии специфического лечения), что определяется продолжительностью жизни паразита или частыми реинвазиями, интенсивностью инвазии и характером иммунного ответа больного. Превалируют следующие симптомы: утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, нарушение сна, у детей - задержка психического и физического развития. Указанные признаки астенизации организма, как правило, не ассоциируются врачами общей практики с присутствием паразитов, что, в свою очередь, приводит к поздней, а часто и к неправильной диагностике.

По мере увеличения длительности паразитарного заболевания (при  отсутствии специфического лечения) могут  развиваться симптомы, свидетельствующие  о поражении органов пищеварения: тошнота, боль в эпигастральной и подвздошной областях, неустойчивый стул. Для ряда кишечных гельминтозов (энтеробиоз, тениидозы, стронгилоидоз, трихоцефалез) характерны развитие проктита и перианальный зуд. Часто при длительном течении паразитоза кишечника возникает депрессия, характерен "уход в болезнь" [10].

Нередко не ассоциируется  с паразитарной патологией анемия, особенно часто выявляемая в тропиках. Как правило, для решения проблемы анемии приглашаются эксперты по гигиене  питания. В то же время, по мнению специалистов, ВОЗ, связь кишечных гельминтозов с  анемией хорошо прослеживается. Наиболее активно она развивается на фоне анкилостомидозов. При паразитировании  всего 8 анкилостомид в организме  беременной женщины за 4 мес. полностью  исчерпывается депо железа и состояние ее становится критическим. Из-за анкилостомид в организме происходит ежедневная кровопотеря 2-5 г и 0,75 мг. железа [15].

В отличие от многих гельминтозов трихинеллез может иметь острые клинические проявления: повышение  температуры тела, боли в мышцах, отеки. Впоследствии могут развиться  сердечная патология и неврологические  нарушения, возможен даже летальный  исход.

Частым признаком паразитарного  заболевания служит аллергизация организма. При лямблиозе и кишечных гельминтозах она инициирует или поддерживает хронические аллергодерматозы (нейродермит, экзема). Показана связь между гельминтозами и алопецией, а также очаговой депигментацией кожи. Лямблиоз вызывает дисбактериоз, увеличение количества патогенной и условно-патогенной кишечной микрофлоры может приводить к возникновению бронхиальной астмы. Причиной развития бронхиальной астмы и хронического бронхита могут быть и другие паразитарные болезни: токсокароз, гименолепидоз, парагонимоз [2].

У детей, больных энтеробиозом, отмечены ослабление памяти, раздражительность, снижение успеваемости [2]. Такие изменения, а также задержка увеличения роста  и массы тела у детей установлены  и на фоне других гельминтозов [11,12].

Сравнительное изучение нервно-психического статуса у детей, больных энтеробиозом, и детей без паразитарной инвазии  выявило отставание в нервно-психическом  развитии от средних для конкретного  возраста показателей соответственно у 48% и 5% детей [5].

Энтеробиоз приводит также  к патологии женских половых  органов. Как показывают исследования многих авторов, до 80% вульвитов и вульвовагинитов у девочек, не живших половой жизнью, связаны с паразитированием остриц, которые попадают в гениталии в процессе миграции. При обследовании девочек в нефрологическом отделении Мурманской больницы М.Г. Макарова [5] выявила вульвовагинит у 20 из 40 детей с энтеро-биозом и только у 5 девочек из 48 стационарных больных без энтеробиоза. Обычно такую патологию лечат неспецифическими дезинфицирующими теплыми ванночками, которые не действуют на гельминтов и не приводят к улучшению состояния больных. Излечение наступает только после проведения курса специфической терапии антигельминтными препаратами [10].

Описторхоз может сопровождаться различной патологией гепатобилиарной системы, включая онкологическую. По заключению Международного агентства по изучению рака (МАИР, IARC), возбудитель описторхоза отнесен к первой группе канцерогенов [13]. В результате гематогенного заноса яиц кишечных трематод - гетерофиид и метагонимусов - развиваются миокардит и хроническая сердечная недостаточность. Считают, что 15% летальных исходов заболеваний сердца на Филиппинах - результат миокардита, вызванного яйцами данных гельминтов [17]. Эти же паразиты распространены на Дальнем Востоке России, хотя влияние их на сердечную патологию в нашей стране не изучалось.

Многолетнее существование  одного многоклеточного организма  в другом, чуждом ему в антигенном отношении, возможно только при наличии у паразита эффективных механизмов подавления иммунной защиты хозяина. В настоящее время установлено, что все возбудители паразитарных болезней вызывают разные формы приобретенного иммунодефицита. В результате у больных паразитарными болезнями достоверно чаще возникают острые инфекционные заболевания. Среди детей, больных энтеробиозом, в 5,7 раза чаще встречаются "истинно часто болеющие дети" по сравнению с их сверстниками без энтеробиоза[2].

Результатом иммуносупрессии, вызванной паразитарными болезнями, является сниженный иммунный ответ на вакцинацию. В конце 1960-х - начале 1970-х годов отечественные исследователи Н.М. Петров, Я.В. Заплаткин и И.М. Суслов обратили внимание на неблагоприятное влияние аскаридоза на развитие поствакцинального иммунитета к дифтерии. На фоне данной инвазии у 12% привитых через 6-12 мес. после ревакцинации защитные титры антител отсутствовали по сравнению с 5% в контроле. При аскаридозе и трихоцефалезе отмечается более быстрое снижение титров антител к дифтерийному анатоксину. У больных аскаридозом регистрировался более слабый иммунный ответ на введение брюшнотифозной вакцины и пероральной вакцины против полиомиелита [2]. В 1990-е годы в широких исследованиях было показано, что аскаридоз, токсокароз и в меньшей степени энтеробиоз отрицательно влияют на развитие иммунитета после ревакцинации против дифтерии и вакцинации против кори [4].

К сожалению, эти исследования не привлекли должного внимания. В  результате сложилась парадоксальная ситуация. Перед вакцинацией собаки или кошки, ветеринар в обязательном порядке предложит хозяину сначала  дегельминтизировать животное, в противном случае эффект прививки будет незначительным. Однако перед плановой иммунизацией ребенка врачи даже не подозревают о возможности ее неудачи в связи с паразитарным заболеванием у ребенка и поэтому не проводят необходимой дегельминтизации.

Помимо классических паразитарных болезней, ситуация усугубляется появлением новых паразитозов и возвратом старых болезней, которые были ликвидированы на территории России. В первую очередь это относится к малярии. Резкое увеличение завоза малярии связано не только с ростом числа туристов, выезжающих в экзотические страны, где они заражаются смертельной тропической малярией. После распада СССР в бывших союзных республиках - ныне независимых государствах - возникли эпидемии малярии (Таджикистан, Азербайджан, Кыргызстан) или ее вспышки (Армения, Грузия, Туркменистан и Узбекистан). В результате из стран СНГ в Россию завозится больше малярии, чем из всех остальных стран мира. На многих административных территориях России и прежде всего в Московском регионе регистрируются пока единичные случаи малярии, возникшие в результате передачи инфекции через местных комаров [1].