Черепно-мозговые повреждения

Что такое Черепно-мозговая травма - Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и внутричерепных образований - головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Частота черепно-мозговой травмы и тяжесть ее последствий придают проблеме большое социальное значение. Черепно-мозговую травму преимущественно получает наиболее активный и важный в социальном и трудовом отношении контингент населения - лица до 50 лет. Это определяет также большие экономические потери вследствие высокой смертности, нередкой инвалидизации пострадавших, а также временной утраты трудоспособности.

Что провоцирует Черепно-мозговая травма:

Основные  причины черепно-мозговой травмы - дорожно-транспортные происшествия, падения, производственные, спортивные и бытовые травмы.

Поражение мозга может быть результатом:

1) фокального  повреждения, обычно вызывающего  ушиб (контузию) корковых отделов  мозга или внутричерепную гематому;

2) диффузного  аксонального повреждения, вовлекающего  глубинные отделы белого вещества.

Механическая  травма черепа обусловливает сдавленно (преходящее или перманентное) мозговой ткани, натяжение и смещение ее слоев, преходящее резкое повышение внутричерепного  давления. Смещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом мозговой ткани и сосудов, ушибом мозга. Обычно эти механические нарушения дополняются  сложными дисциркуляторными и биохимическими изменениями в мозге.

Черепно-мозговая травма в зависимости от ее тяжести  и вида приводит к различным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и расстройству центральной регуляции функций жизненно важных систем организма. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточных пространств развивается отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления.

Развертываются  процессы смещения и сдавления мозга, которые могут приводить к  ущемлению стволовых образований  в отверстии мозжечкового намета либо в затылочно-шейной дуральной воронке. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности мозга. Неблагоприятным вторичным фактором поражения мозга является его гипоксия вследствие нарушений дыхания или кровообращения.

Симптомы Черепно-мозговой травмы:

В зависимости  от того, сохраняется ли при травме целость кожных покровов черепа и  его герметичность или они  нарушаются, черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые.

Закрытые  черепно-мозговые травмы традиционно  делят на сотрясение, ушиб и сдавление; условно к ним относят также  перелом основания черепа и трещины  свода при сохранности кожного  покрова.

К открытой черепно-мозговой травме относят переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза. При целости твердой мозговой оболочки открытую черепно-мозговую травму относят к непроникающей, а при нарушении ее целости - к проникающей.

Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой черепно-мозговой травме относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой степени; к средней тяжести - ушибы  мозга средней степени; к тяжелой - ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение  и сдавление мозга.

По характеру  поражения мозга выделяют очаговые (возникающие главным образом  при ударно-противоударной биомеханике травмы головы), диффузные (возникающие главным образом при травме ускорения - замедления) и сочетанные его повреждения.

Черепно-мозговая травма может быть изолированной (внечерепные  повреждения отсутствуют); сочетанной (одновременно имеются повреждения  костей скелета и/или внутренних органов), комбинированной (одновременно воздействуют различные виды энергии - механическая, термическая, лучевая, химическая и др.).

По особенностям возникновения черепно-мозговой травмы может быть первичной (когда воздействие  механической энергии не обусловлено  какими-либо непосредственно предшествующими  ей церебральными нарушениями) и  вторичной (когда воздействие механической энергии обусловлено непосредственно  предшествующей церебральной катастрофой, вызывающей падение больного, например при эпилептическом припадке или  инсульте).

Черепно-мозговая травма может быть получена впервые  или повторно, т.е. быть первой или  второй, третьей и т.д.

В течении черепно-мозговой травмы различают острый, промежуточный, отдаленный периоды. Их временная и синдромологическая характеристика определяется прежде всего клинической формой черепно-мозговой травмы, ее характером, типом, возрастом, преморбидными и индивидуальными особенностями пострадавшего, а также качеством лечения.

Сотрясение  мозга характеризуется триадой  признаков: потерей сознания, тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Ушиб мозга  диагностируется в тех случаях, когда общемозговые симптомы дополняются  признаками очагового поражения  мозга. Диагностические границы  между сотрясением и ушибом мозга  и легким ушибом мозга весьма зыбки, и в подобной ситуации наиболее адекватен  термин "коммоционно-контузионный синдром" с указанием степени его тяжести. Ушиб мозга может возникнуть как в месте травмы, так и на противоположной стороне по механизму противоудара. Длительность потери сознания при сотрясении - в большинстве случаев от нескольких до десятков минут.

Ушиб головного  мозга лёгкой степени. Отличается выключением  сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В  неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при  взгляде в стороны (нистагм), менингеальные  знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах  могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь  крови (субарахноидальное кровоизлияние).

Ушиб головного  мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную  рвоту. Выявляются кратковременные  расстройства дыхания, частоты сердечных  сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной  величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода  и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного  мозга тяжёлой степени. Характеризуется  длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения  жизненно важных функций (изменения  частоты пульса, уровня давления, частоты  и ритма дыхания, температуры). В  неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие  движения глазных яблок, нарушения  глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и  основания черепа и внутричерепными  кровоизлияниями.

Сдавление мозга  подразумевает развитие травматической гематомы, чаще эпидеральной или субдуральной. Их своевременная диагностика предполагает две неравноценные ситуации. При более простой имеется "светлый период": пришедший в сознание больной через некоторое время вновь начинает "загружаться", становясь апатичным, вялым, а затем сопорозным. Значительно труднее распознать гематому у больного в состоянии комы, когда тяжесть состояния можно объяснить, например, ушибом мозговой ткани. Формирование травматических внутричерепных гематом по мере увеличения их объема обычно осложняется развитием тенториальной грыжи - выпячивания сдавливаемого гематомой мозга в отверстие мозжечкового намета, через которое проходит ствол мозга. Его прогрессирующее сдавление на этом уровне проявляется поражением глазодвигательного нерва (птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие) и контралатеральной гемиплегией.

Перелом основания  черепа неизбежно сопровождается ушибом мозга той или иной степени, характеризуется  проникновением крови из полости  черепа в носоглотку, в периорбитальные ткани и под конъюнктиву, в полость среднего уха (при отоскопии обнаруживается цианотичная окраска барабанной перепонки или ее разрыв).

Кровотечение  из носа и ушей может быть следствием местной травмы, поэтому оно не является специфическим признаком  перелома основания черепа. В равной мере "симптом очков" также  нередко бывает следствием сугубо местной  травмы лица. Патогномонично, хотя и  не обязательно, истечение цереброспинальной  жидкости из носа (ринорея) и ушей (оторея). Подтверждением истечения из носа именно цереброспинальной жидкости является "симптом чайника" - явное усиление ринореи при наклонении головы вперед, а также обнаружение в отделяемом из носа глюкозы и белка соответственно их содержанию в цереброспинальной жидкости. Перелом пирамиды височной кости может сопровождаться параличом лицевого и кохлеовестибулярного нервов. В некоторых случаях паралич лицевого нерва возникает лишь через несколько дней после травмы.

Наряду с  острыми гематомами травма черепа может  осложниться и хронически нарастающим  скоплением крови над мозгом. Обычно в таких случаях имеется субдуральная гематома. Как правило, подобные больные - нередко пожилые люди со сниженной памятью, страдающие, кроме того, алкоголизмом,- поступают в стационар уже в стадии декомпенсации со сдавлением ствола мозга. Травма черепа, бывшая много месяцев назад, обычно нетяжелая, больным амнезируется.

Диагностика Черепно-мозговой травмы:

Основные  клинические признаки и данные обследования, имеющие решающее значение для оценки тяжести и характера закрытой черепно-мозговой травмы, а также  некоторые аспекты врачебной  тактики при этом можно свести к ориентировочной схеме. Состояние  сознания - глубина и длительность потери сознания, как правило, коррелируют  с тяжестью травмы. Оценка показателей  жизненно важных функций - пульса, АД, дыхания, температуры тела - должна производиться  повторно, в тяжелых случаях - с  интервалами, не превышающими 30 мин. Выявление  параличей конечностей. Анизокория, при которой резкое сужение зрачка сменяется его расширением, является признаком интракраниальной гематомы, правда, не указывающим на полушарную локализацию.

Локальные (джексоновские) судорожные приступы характерны для ушибов мозга и гематом. Исследование ригидности мышц затылка необходимо для выявления субарахноидального кровоизлияния; одновременно пальпируя шейный отдел позвоночника, можно обнаружить его перелом, нередко сопутствующий тяжелой травме черепа.

В половине случаев черепно-мозговая травма бывает сочетанной, т. е. сопровождается повреждением других органов и тканей. Обследование больного с травмой черепа должно включать оценку его соматического  состояния. Шок, выявляемый у некоторых  больных, может иметь либо центральный (повреждение гипоталамо-стволовых  отделов мозга), либо соматический генез  из-за сопутствующего повреждения грудной  и брюшной полостей с внутренним кровотечением (разрыв селезенки!). Следует  иметь в виду, что травму черепа больной может получить при падении, вызванном мозговым инсультом.

Во всех случаях  черепно-мозговой травмы необходима краниография. Линейные трещины черепа в теменно-височной области - показатели возможного разрыва  средней оболочечной артерии, кровотечение из которой приводит к образованию  эпидурапьной гематомы. Не следует стремиться в остром периоде к рентгенологической верификации перелома костей основания черепа, так как требующиеся при этом сложные укладки головы больного могут ему повредить. Прямым указанием на повреждение костей черепа служит обнаружение в полости черепа воздуха. Выявление в цереброспинальной жидкости крови указывает на субарахноидальное кровоизлияние, сопутствующее всем тяжелым травмам мозга. Отсутствие крови свидетельствует об отсутствии ушиба мозга, но не исключает эпи- или субдуральной гематомы; прямой корреляции между тяжестью травмы черепа и образованием гематом нет.

Повторные пункции  позволяют судить о динамике состава  цереброспинальной жидкости, что  в определенной степени помогает адекватной оценке течения травматической болезни. При подозрении на гематому с явлениями сдавления ствола мозга в тенториальном или затылочном отверстии пункцию следует производить лишь при возможности немедленной краниотомии, если состояние больного после извлечения цереброспинальной жидкости ухудшается.

ЭЭГ, особенно повторная, существенно помогает оценке течения болезни. Велика роль и эхоэнцефалографии, позволяющей обнаружить смещение срединных структур, наблюдаемое при локальном отеке вследствие ушиба мозга и особенно выраженное при гематоме. Офтальмоскопия позволяет обнаружить застойные диски и кровоизлияние в сетчатку. Во всех случаях подозрения на интракраниальную гематому необходима ангиография; при этом может быть выявлен и тромбоз сонной артерии, обусловленный сопутствующей травмой шеи. Решающее значение имеет компьютерная томография.

Объем диагностических  исследований при черепно-мозговой травме легкой степени:

1. Сбор анамнеза.

2. Общее клиническое  исследование для исключения  повреждения основных систем  организма.

3. Неврологическое  исследование.