Черепно-мозговые повреждения

Объем диагностических  исследований при черепно-мозговой травме средней степени:

1. Сбор анамнеза.

2. Общее клиническое  исследование для исключения  системных поражений.

3. Неврологическое  исследование.

4. Уровень  алкоголя в крови и токсикологический  скрининг.

5. Общий анализ  крови и определение группы  крови.

6. ЭКГ.

7. КТ-сканирование  является методом выбора диагностики,  так как только клиническое  исследование может не выявить  важных внутричерепных нарушений,  которые присутствуют у 8-46% больных  этой группы. При нормальных результатах  КТ-сканирования состояние больного  должно улучшиться в течение  нескольких часов. Если в течение  первых 12 ч после травмы этого  не произошло, необходимо повторить  КТ-сканирование. Проведение рентгенографии  черепа рекомендуется только  при нечетких клинических симптомах,  указывающих на перелом основания  черепа, либо при возникновении  правовых вопросов (судмедэкспертиза  и т.д.).

 

Объем диагностических исследований и объем оказания медицинской  помощи при черепно-мозговой травме тяжелой степени:

1. Госпитализация в отделение нейрореанимации.

2. Сердечно-дыхательная  стабилизация:

- поддержание  проходимости дыхательных путей  - интубация (см. Показания к интубации);

- нормализация  АД при помощи инфузионной терапии (коллоидные и солевые растворы или кровь);

- установление  катетеров (подключичный, мочевыводящий Фоля, нозогастральная трубка);

- рентгенография  шейного отдела позвоночника, грудной  клетки, черепа, живота, таза, конечностей.

3. Сбор анамнеза.

4. Общее клиническое  исследование для исключения  системных поражений.

5. Неотложные  мероприятия при сочетанных повреждениях:

- трахеостомия;

- дренажи  грудной полости;

- стабилизация  шеи - жесткий воротник;

- парацентез брюшной полости.

6. Неврологическое  исследование.

7. Уровень  алкоголя в крови и токсикологический  скрининг.

8. Общий анализ  крови и определение группы  крови.

9. ЭКГ.

10. Антиконвульсанты.

11. Неотложная  терапия отека мозга.

12. КТ-сканирование.

13. Оперативное  лечение (см. Показания к оперативному  вмешательству).

14. Определение  прогноза (вопрос требует отдельного  рассмотрения и не входит в  цели этой статьи).

Дифференциальный  диагноз травматической комы с другими  коматозными состояниями в отсутствие анамнеза основывается на повреждении  наружных покровов черепа, обнаружении  крови в цереброспинальной жидкости или патологии уровня сахара в  крови (сахарный диабет и инсульт - наиболее частые причины комы). Очень сложно выявить травму мозга у больных  в состоянии алкогольного опьянения. Обнаружение очаговой неврологической  симптоматики обычно указывает на то, что потеря сознания связана с  черепно-мозговой травмой. В равной мере обнаружение крови в цереброспинальной  жидкости исключает алкогольный  генез комы.

Открытая  черепно-мозговая травма нередко сопровождается внедрением в мозг инородных тел  и костных осколков. При повреждении  твердой мозговой оболочки (проникающие  ранения черепа) резко возрастает опасность инфицирования подоболочечного  пространства. Открытая травма черепа иногда протекает без первичной  потери сознания, и медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение или на прогрессирующий отек мозга. Черепно-мозговая травма может осложниться инфекцией (менингит, абсцесс мозга, остеомиелит), повреждением сосудов (геморрагия, тромбоз, образование аневризмы), развитием посттравматического церебрального синдрома.

Если механизм посттравматического синдрома при  очевидных признаках органического  поражения мозга (в том числе  травматическая эпилепсия) достаточно ясен, то механизм посткоммоционного симптомокомплекса, складывающегося из субъективных расстройств (головная боль, головокружение, эмоциональная лабильность, снижение трудоспособности), трактуется противоречиво; допускают, что он целиком обусловлен психовегетативными нарушениями.

Лечение Черепно-мозговой травмы:

Основная  цель терапии черепно-мозговой травмы – минимизация вторичных повреждений головного мозга, так как первичные повреждения не поддаются лечению.Неотложная помощь на догоспитальном этапе при черепно-мозговой травме

Исход черепно-мозговой травмы во многом зависит от ранней помощи, оказанной пострадавшему. Неврологический  статус оценивается именно на этом этапе. Гипотензия и гипоксия, связанные  с черепно-мозговой травмой, встречаются  в 50% случаев; гипотензия сопровождает системные повреждения и может  быть обусловлена геморрагическими осложнениями и снижением сосудистого  тонуса при повреждении ствола мозга; гипоксия возникает при гемопневмотораксе либо при обструкции дыхательных путей (чаще верхних). Причинами обструкции могут быть коматозное состояние и западение языка, попадание крови и аспирационных масс в дыхательные пути.

Лечебные  мероприятия направлены на устранение гипотензии и гипоксии. Любого больного с черепно-мозговой травмой необходимо рассматривать как больного с  полным желудком, так как существует риск аспирации желудочного содержимого  в трахеобронхиальное дерево. Обученный  персонал на месте происшествия должен провести интубацию трахеи, что снижает  смертность при тяжелой черепно-мозговой травме, и начать внутривенную инфузию с целью жидкостной ресусцитации. Показания к интубации трахеи: обструкция верхних дыхательных путей, потеря защитных рефлексов верхних дыхательных путей (ШКГ < 8 баллов), неспособность пациента обеспечить дренирование дыхательных путей, необходимость механической поддержки дыхания (тахипноэ > 30 в мин). Некоторые авторы выделяют такие показания, как гипоксия (РаО2 < 70 мм рт. ст.; SjО2 < 94%), гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт. ст.).

Повреждение спинного мозга регистрируется в 10% случаев дорожно-транспортных происшествий. Чтобы избежать повреждения шейного  отдела позвоночника, рекомендуется  интубация при нейтральном положении  головы. Интубация облегчается введением  сукцинилхолина (1 мг/кг) и лидокаина (1,5 мг/кг в/в). Во время процедуры используется метод тракции головы за сосцевидные отростки вдоль вертикальной оси тела (manual in line traction), что препятствует переразгибанию и движению позвоночника в шейном отделе, при этом для профилактики аспирации и рвоты применяют прием Селика (надавливание на щитовидный хрящ). При транспортировке проводят ингаляцию 100% увлажненного кислорода, при необходимости осуществляют вспомогательную вентиляцию легких. Шея пострадавшего должна быть иммобилизирована жестким воротником. Пострадавшего укладывают на специальной доске, к которой привязывают ремнями, что препятствует движению позвоночника во время транспортировки. Доска для иммобилизации должна быть рентгеннеконтрастная, что позволяет проводить необходимые исследования, не перекладывая пострадавшего.

На месте  происшествия коррекцию гиповолемического шока начинают с внутривенной инфузии разных растворов, после выполнения катетеризации периферической вены струйно вливают 500-1000 мл изотонического раствора, или 50-100 мл 10% раствора NaCl, или 250-500 мл коллоидного. Применение гипертонического раствора NaCl не вызывает повышения внутричерепного давления.

На догоспитальном этапе ограничивается объем внутривенной инфузии во избежание отека легких, усиления кровотечения и повышения внутричерепного давления при резком подъеме АД. На догоспитальном этапе маннитол не применяется. По данным многочисленных двойных слепых выборочных исследований, дексаметазон и метилпреднизолон, назначенные на ранних этапах черепно-мозговой травмы в соответствующих дозах, не улучшают клинический исход.

 

Стационарное лечение черепно-мозговой травмы

Продолжаются  мероприятия, направленные на поддержку  дыхания и кровообращения. Повторно оцениваются неврологический статус по ШКГ, величина и реакция зрачков  на свет, чувствительность и моторная функция конечностей, проводится оценка других системных повреждений. Усилия специалистов должны быть направлены на скорейшую диагностику и хирургическое  устранение сдавления мозга.

В 40% случаев  черепно-мозговой травмы диагностируют  внутричерепные гематомы. Ранняя хирургическая  декомпрессия является императивным методом  лечения. При значительной внутричерепной геморрагии, выявляемой при КТ-исследовании, задержка с оперативным вмешательством в течение первых четырех часов увеличивает летальность до 90%. Клинические показания к операции – классическая триада: нарушение сознания, анизокория и гемипарез. Однако отсутствие этих симптомов не исключает гематому. Диагностическое значение имеет снижение балла по ШКГ при повторном неврологическом исследовании. Большая вероятность наличия гематомы наблюдается у пациентов пожилого возраста, алкоголиков, при повреждениях, полученных при падении, переломе костей черепа (особенно в местах прохождения менингиальных сосудов и венозных синусов).

На данном этапе одна из важнейших задач  – хирургическое снижение внутричерепного  давления методом декомпрессионной краниотомии. Смещение срединных структур мозга – более надежный показатель для хирургического вмешательства, чем размер гематомы. По данным Ropper, смещение срединных структур на 8 мм ассоциируется с комой; на 6 мм – с глубоким оглушением. Операция показана при смещении срединных структур более 5 мм, повышении внутричерепного давления более 25 мм рт. ст.; снижение ЦПД на 45 мм рт. ст. также служит показанием для декомпрессионной краниотомии.

С целью дооперационной оценки больного с черепно-мозговой травмой следует акцентировать  внимание на следующих моментах:

– проходимость дыхательных путей (шейный отдел  позвоночника);

– дыхание (вентиляция и оксигенация);

– состояние  сердечно-сосудистой системы;

– сопутствующие  повреждения;

– неврологический  статус (ШКГ);

– хронические  заболевания;

– обстоятельства травмы (время получения травмы, длительность пребывания без сознания, прием алкоголя или лекарственных  препаратов накануне травмы).

С целью предотвращения грыжевого выпячивания и ущемления  участков мозга при повышенном внутричерепном давлении до оказания нейрохирургической помощи проводится терапия, направленная на снижение внутричерепного давления. Обычно во избежание повышения внутричерепного давления применяют маннитол в дозе 0,25-1 г/кг массы тела быстро в/в капельно в течение 15-20 минут. Пик снижения внутричерепного давления наблюдается через 10-20 минут после введения препарата. Ряд исследований подтверждают эффективность низких доз маннитола (0,25 г/кг) под контролем внутричерепного давления, особенно в тех случаях, когда требуются повторные введения. В некоторых стационарах для снижения внутричерепного давления у больных с черепно-мозговой травмой используют гипертонический раствор NaCl, который выраженно снижает продукцию цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). При его применении уменьшение объема мозговой ткани и объема кровенаполнения головного мозга отмечается в меньшей степени, эффект снижения внутричерепного давления менее продолжительный, чем при использовании маннитола. Болюсное введение концентрированных 7,5% и 10% растворов NaCl (до 6-8 мл/кг) эффективнее снижает внутричерепное давление и вызывает меньший риск задержки натрия в организме, чем капельное введение больших объемов (эквивалентных по количеству натрия) умеренно гипертонических 2-3% растворов. 23,4% раствор NaCl успешно применяют при рефрактерном к маннитолу повышении внутричерепного давления. Как правило, введение NaCl сочетается с одновременным введением фуросемида (на 200 мл 10% NaCl добавляют 2 мл 1% фуросемида).