Функциональная анатомия почек

          После приема большого количества воды осмотическое давление крови уменьшается, и секреция антидиуретического гормона прекращается. Стенки дистального извитого канальца и собирательной трубки становятся непроницаемыми для воды, реабсорбция воды при прохождении фильтрата через мозговое вещество почки уменьшается и, следовательно, выводится большой объем гипотонической мочи.

При недостаточности антидиуретического гормона возникает несахарный диабет, при котором выделяется очень большое количество гипотонической мочи.

 

 

Нарушение функций мочевыделительной системы при патологии

 

Нарушение функции почек (почечная недостаточность) – это патологическое состояние, которое характеризуется полной или частичной утратой функции почек по поддержанию химического постоянства внутренней среды организма. Почечная недостаточность проявляется нарушением процесса образования и (или) выведения мочи, нарушением водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического баланса.                                            

 
          Заболевания, при которых возникает нарушение функции почек. 
          С точки зрения патогенеза и развития симптомов различают острое и хроническое нарушение функции почек. Причины нарушения функции почек разделяют на преренальные, ренальные и постренальные. 
 
     1. К преренальным причинам относят нарушения кровоснабжения почек. Как известно, процесс почечной фильтрации (первый этап образования мочи), всецело зависит от количества крови поступающей в почки, которое в свою очередь определяется величиной артериального давления. В большинстве случаев, острая почечная недостаточность обусловлена резким падением артериального давления и, следовательно, количеством крови поступающим в почки. Причиной падения артериального давления является критическое состояние - шок, которое характеризуется острым нарушением процессов кровообращения. Шоковое состояние может возникнуть при сильной потере крови, травмах, ожогах (гиповолемический шок), при нарушении работы сердца (кардиогенный шок при инфаркте миокарда), септический шок (при сепсисе), анафилактический шок (при введении в сенсибилизированный организм специфических аллергенов) и пр. Таким образом, при критическом снижении количества крови поступающей в почки процесс фильтрации первичной мочи становится невозможным, а процесс образования мочи останавливается (анурия). 
     2. К ренальным причинам нарушения функции почек относятся все патологические состояния при которых поражается паренхима почек. Наиболее частыми причинами острого поражения почек являются острые гломерулонефриты, интерстициальные нефриты, интоксикации нефротропными ядами, тромбоз почечных сосудов, инфаркт почки и пр. Стоит отметить, что патологический процесс может затрагивать как почечные клубочки (гломерулонефрит), нарушая процесс фильтрации, так и эпителий канальцев (нефрит, интоксикации), что приводит к их закупорке и нарушению процесса реабсорбции. Одной из форм ренальной почечной недостаточности является закупорка почечных канальцев гемоглобином разрушенных эритроцитов, которое возникает при массивном гемолизе или миоглобином при синдроме сдавления (краш-синдроме). Почечная недостаточность развивается также при двустороннем удалении почек, а также при массивных травмах обоих почек. 
     3. К постренальным причинам относятся острая обструкция мочеточников обеих почек, которая может возникнуть при мочекаменной болезни, сдавлении мочеточников лигатурой (во время хирургической операции), гематомой (при травмах), опухолью. Как правило, одновременное нарушение функции обоих мочеточников встречается довольно редко. 
           В отличии от острой почечной недостаточности, развивающейся внезапно, хроническая почечная недостаточность развивается медленно и долгое время может оставаться незамеченной.                           

                             

         К наиболее частым причинам возникновения хронического нарушения функции почек относятся хронические заболевания почек, для которых характерно медленное разрушение активной паренхимы почек и замещение ее соединительной тканью. Хроническая почечная недостаточность является завершающим этапом таких заболеваний как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь. В некоторых случаях, хроническая почечная недостаточность возникает в следствии поражения сосудов почек при атеросклерозе и сахарном диабете. Довольно редко причиной хронической почечной недостаточности являются наследственные заболевания: поликистоз почки, наследственный нефрит и пр. 
          Таким образом, в основе нарушения функции почек различной этиологии лежат несколько основных патогенетических механизмов: снижение процесса фильтрации (при поражении клубочков или при снижении снабжения почек кровью), закупорка почечных канальцев и омертвение эпителия канальцев (при гемолизе, отравлениях), невозможность выведения мочи из-за нарушения проводимости мочевыводящих путей. Общим результатом действия этих механизмов является снижение или полное прекращение процесса образования мочи. Как известно с мочой из организма выводятся ненужные и токсические вещества, а также избыток воды и минеральных солей. При почечной недостаточности, прекращение мочеобразования приводит к накоплению этих веществ в организме, что вызывает развитие синдрома аутоинтоксикации или уремии. 
          Состояние аутоинтоксикации обусловлено накоплением в организме избыточного количества мочевины (уремия) и других азотсодержащих продуктов распада белков (азотемия). Многие из продуктов метаболизма белков (аммиак, индол, фенолы, ароматические амины) являются очень токсичными и, при высоких концентрациях, вызывают поражение различных внутренних органов. Также отмечается повышение концентрации в крови маннитола, креатинина, мочевой кислоты, щавелевой кислоты, различных ферментов и гормонов, а также некоторых ионов. Аутоинтоксикация вызывает нарушение всех видов обмена веществ и поражение внутренних органов из которых складывается клиническая картина нарушения функции почек. 
          Несмотря на то, что основные лабораторные признаки острой и хронической почечной недостаточности сходны (особенно на стадии уремии), эволюция этих заболеваний имеет существенные различия. 
          В развитии острого нарушения функции почек различают следующие периоды: 
 
     1. Период начального действия патогенного фактора - при котором создаются условия нарушающие нормальное функционирование почек. Основные клинические проявления на этом этапе связаны с основным заболеванием (кровопотеря, сепсис, травматических шок и пр.)                       

     2. Период олигурии (анурии). Олигурия это состояние при котором суточное количество образования и выведения мочи снижается ниже критического уровня (ниже 500 мл за 24 часа). При анурии процесс образования мочи останавливается вообще. Длительность этого периода составляет около 2 недель и характеризуется накоплением в моче продуктов белкового метаболизма, электролитов, ферментов, гормонов и осмоактивных веществ. Развивается синдром аутоинтоксикации (уремия, азотемия). Клинические проявления на этом этапе связаны с поражением систем организма вызванных аутоинтоксикацией. Возникают резкие боли в животе, рвота, одышка, симптомы поражения нервной системы, сонливость, в некоторых случаях, при неадекватном лечении, больной может впасть в кому и умереть. Отмечается образование отеков, которые в начале заболевания располагаются на лице и конечностях, а в последствии распространяются по всему телу (анасарка). Отечная жидкость скапливается в полости перикарда и плевральной полости, что может вызвать нарушение работы сердца и легких.                            

     3. Период восстановления диуреза - наступает спустя 2-3 недели с момента установления почечной недостаточности. В первые дни количество мочи достигает около 500 мл. В последующие дни диурез прогрессивно нарастает и наступает фаза полиурии (избыточное выведение мочи), которая обусловлена выведением большого количества осмоактивных веществ.                            

     4. Период выздоровления. По мере восстановления функции почек и выведения из организма скопившихся токсических веществ, симптомы аутоинтоксикации спадают, отеки исчезают, а функции внутренних органов восстанавливаются. Период полного выздоровления занимает 12 месяцев и более. 
          Развитие хронического нарушения функции почек протекает медленно на протяжении многих лет. Выделяют две клинические стадии эволюции этого заболевания: консервативную и терминальную. Консервативная стадия характеризуется медленным нарушением функции почек, которые некоторое время сохраняют способность концентрировать и выделять мочу. Симптоматика этого периода связана в основном с хроническими заболеваниями, способствующими установлению почечной недостаточности. При дальнейшем разрушении нефронов почек консервативная стадия переходит в терминальную. Для терминальной стадии характерно развитие уремического синдрома, который проявляется слабостью, головной и мышечной болью, одышкой, расстройством обоняния, вкуса, парестезиями в руках и ногах, зудом кожи, появлением отеков, тошнотой, рвотой. Кожные покровы больного с уремией покрыты тонким налетом из кристаллов мочевины, изо рта больного исходит запах аммиака и мочи. Часто на коже образуются кровоподтеки и трофические язвы. Нарушения работы мозга проявляются психическими расстройствами, раздражительностью, сонливостью или бессонницей. Как правило, развивается повышенное артериальное давление, анемия. Нарушается работа всех внутренних органов: с развитием дыхательной и сердечной недостаточности, гастрита, панкреатита, колита и прочее.                  

          При отсутствии лечения больной, как правило, впадает в кому и умирает. Смерть может также наступить от нарушения работы сердца, легких, печени, присоединения различных инфекций.

          К каким врачам обращаться, если возникает нарушение функции почек: уролог, нефролог, врач скорой помощи.

          Рассмотрим  нарушение функций почек на  примере нефролитиаза.

 

          Камни почек (нефролитиаз) - одна из форм мочекаменной болезни при которой в почках формируются твердые частицы – конкременты. Наличие конкрементов, рано или поздно, приводит к возникновению различных патологических состояний в мочевых путях. Нефролитиаз – самая распространенная форма мочекаменной болезни. Количество конкрементов может быть различным (от одного до сотен). Их величина и форма может также сильно разниться.

          Причины формирования камней в почках:

• Нарушения коллоидных свойств мочи (врожденные и приобретенные).

• Нарушение оттока мочи (аномалии разития, нефроптоз, опухоли, сдавлиающие мочеточник).

• Пиелонефрит

• Нарушения обмена веществ: подагра, различные патологические процессы, сопровождающиеся повышением кальция в моче.

• Прием некоторых лекарственных средств: ацетилсалициловая кислота, тетрациклины, сульфаниламиды, антациды, прием стероидных противовоспалительных средств - глюкокортикоиды.

         

          Симптомы камней в почках:

     Длительное время камни в почках могут присутствовать без каких либо симптомов. Зачастую, первые симптомы появляются лишь после присоединения осложнений: почечная колика, пиелонефрит. Наиболее характерной жалобой при нефролитиазе является периодически возникающая, тупая ноющая боль в поясничной области.

      Наличие камней в почках в десятки раз увеличивает вероятность возникновения такого осложнения как пиелонефрит (в данном случае калькулезный пиелонефрит), который, в свою очередь, создает благоприятные условия для образования новых и роста уже имеющихся конкрементов. При присоединении пиелонефрита клинические проявления становятся более выраженными: усиливаются боли в поясничной области, появляются признаки интоксикации: повышение температуры тела, мышечные и суставные боли, общая слабость. Может измениться цвет мочи, запах, иногда появляется примесь крови в моче.

     В случае, если конкремент попадает из почки в мочеточник и застревает там, резко нарушая отток мочи, развивается почечная колика, которая характеризуется внезапным появлением сильнейших болей в поясничной области на стороне поражения, с возможной иррадиацией вниз живота. Кроме того, пациента может беспокоить тошнота, рвота, повышение артериального давления.

          Диагностика:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Биохимический анализ крови

• Биохимический анализ мочи

• Исследование уровня гормонов (кальцитонин и паратгормон)

• Посев мочи

• Ультразвуковая диагностика

• Рентгенологические методы исследования

• Компьютерная томография

• Магнитно-резонансная урография

          Осложнения:

• Острый и хронический пиелонефрит.

• Почечная колика.

• Гидронефроз.

• Нефросклероз (сморщивание почки).

• Наиболее грозным осложнением нефролитиаза является развитие хронической почечной недостаточности - ХПН.

          Лечение камней почек

• Симптоматическое лечение включает купирование болевой симптоматики (НПВС, спазмолитики), назначение антибактериальных и противовоспалительных средств.

• По возможности назначается растворение конкрементов.

• Дистанционное дробление камней.

• Открытые оперативные вмешательства, при крупных и множественных конкрементах.

          Профилактика образования камней в почках основывается на предупреждении формирования патологических состояний увеличивающих риск образования и роста конкрементов. Исходя из вышесказанного, разработка профилактических мероприятий должна производиться индивидуально для каждого пациента. Основные направления возможной профилактики нефролитиаза: