Актуальные правовые аспекты донорства и трансплантологии

На первый взгляд может показаться, что проблема волеизъявления донора актуальна лишь для случаев прижизненного донорства. Однако это не так. Далеко не в меньшей степени важен юридический аспект вопроса о возможности изъятия органов и тканей при посмертном донорстве. Как было отмечено выше, посмертным может быть только донорство органов и тканей. Может ли человек при жизни отдать распоряжения о возможном использовании или о запрете использования его органов и тканей для пересадки другому лицу? Такая возможность предусмотрена действующим российским законодательством.

 Гарантии исполнения волеизъявления умершего о достойном отношении к его телу после смерти закреплены в Федеральном законе от 12 января 1996 г. «О погребении и похоронном деле». Волеизъявление может быть выражено как в устной форме в присутствии свидетелей, так и в письменной. Гражданин может при жизни выразить свое согласие или несогласие быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию, погребенным по тем или иным традициям и т. д. Может быть также выражено согласие на изъятие органов и (или) тканей из тела после смерти. Гражданин может указать, кому он доверяет исполнить свое волеизъявление. В этом случае лицо, на которое указано в волеизъявлении, становится с его согласия исполнителем волеизъявления умершего. Если в волеизъявлении умершего отсутствует указание на исполнителей волеизъявления, либо в случае их отказа от его исполнения оно осуществляется супругом, близкими родственниками, иными родственниками или законными представителями умершего. В случае мотивированного отказа кого-либо из указанных лиц от исполнения волеизъявления умершего оно может быть исполнено иным лицом, взявшим на себя обязанность осуществить погребение умершего, либо осуществляется специализированной службой по вопросам похоронного дела. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления невозможно, либо иное не установлено законодательством. Если умерший не выразил свою волю относительно возможности производства указанных выше действий с его телом после смерти, право на их разрешение имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники или законные представители умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя организацию погребения умершего. В этой связи возникает ряд проблем относительно возможности изъятия органов и тканей у трупа для последующей трансплантации. Закон о трансплантации предусматривает презумпцию согласия на проведение такого рода действий, изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники (законный представитель) заявили о своем несогласии на изъятие его органов после смерти для трансплантации реципиенту. М.Н. Малеина полагает, что в данном случае более правильно исходить из презумпции несогласия: «Телесная (физическая) неприкосновенность - составная часть личной неприкосновенности. Следовательно, гражданин обладает правомочием по защите от незаконных действий третьих лиц, посягающих на его физическую целостность». Следует согласиться и с точкой зрения, высказанной М.И. Ковалевым: «Даже мертвые должны иметь права, которые охраняли бы их имя, покой и достоинство».

    Разделяя высказанные точки зрения о необходимости внесения изменений в закон о трансплантации, следует согласиться с предложением о документальном закреплении согласия гражданина на изъятие у него органов и тканей - например, в водительском удостоверении. При ином варианте развития событий свое право на распоряжение собственным телом реализовать будет очень трудно. «Дело в том, что органы для пересадки надо брать только у относительно молодых и практически здоровых людей, у которых организм не подвергся изменениям в результате хронических болезней. Поэтому у людей, умирающих от болезней, органы не берут, а берут только у пострадавших в авариях. Кроме того, организм человека умирает довольно быстро, и органы умирают тоже». Эти обстоятельства предопределили установление крайне малых сроков для принятия решения об изъятии органов и тканей у трупа. В соответствии с Инструкцией о порядке изъятия органов человека у донора-трупа, утвержденной приказом Минздравмедпрома России от 10 августа 1993 г. № 189, при поступлении в учреждение здравоохранения потенциального донора ответственный в конкретный период времени медицинский работник не позднее первого часа от поступления сообщает о нем бригаде специалистов по забору и заготовке органов. Такие бригады создаются при учреждениях здравоохранения, осуществляющих трансплантацию или имеющих разрешение на изъятие органных трансплантатов.

    Изъятие донорских органов для клинической трансплантации осуществляется только в государственных лечебно-профилактических учреждениях, научно-исследовательских институтах, высших медицинских учебных заведениях, центрах, которым после лицензирования Экспертным советом по трансплантации органов человека, Минздравом Российской Федерации (по согласованию в необходимых случаях с РАМН) дано разрешение на этот вид деятельности. Основным требованием к учреждениям здравоохранения, в которых возможно осуществление изъятия органов человека, является наличие условий для констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, потому что донором для изъятия органного трансплантата в целях клинической трансплантации может быть только лицо, смерть которого установлена строго в соответствии с инструкцией «О констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденной приказом Минздравмедпрома России от 20 декабря 2001 г. № 460.

    Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, включает в себя полное и устойчивое отсутствие сознания (кому), атонию всех мышц, отсутствие реакции на сильные болевые ощущения и реакции зрачков на прямой яркий свет, рефлексов и т. д. Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов. Но в случае необходимости проводятся также дополнительные тесты. Так, электроэнцефалографическое исследование обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении некоторых клинических тестов, например, при проверке окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов при травме или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок. Панангиография магистральных артерий головы проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения.

    В инструкции подробно урегулированы правила проведения подтверждающих тестов. В частности, при электроэнцефалографии электрическое молчание мозга должно сохраняться не менее 30 минут, а при двукратной панангиографии ни одна из внутримозговых артерий не должна заполняться контрастным веществом, что свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

    При первичном поражении мозга для установления клинической картины его смерти длительность наблюдения должна быть не менее 12 часов с момента первого установления указанных признаков, при вторичном поражении наблюдение должно продолжаться не менее 24 часов. При подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов.

    Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет. В диагностике смерти мозга в случае предполагаемого использования в качестве донора запрещается участие врачей-трансплантологов и специалистов, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею. Если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и тканей у трупа должно быть также дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

    Если смерть мозга установлена, об этом составляется специальный акт и о результатах иммунологического типирования донора сообщается в прикрепленный межтерриториальный центр, территориальное отделение, осуществляющие трансплантацию, для подбора ими реципиента.

   Возвращаясь к характеристике условий трансплантации, назовем четвертое из них. Оно касается реципиента. Трансплантация органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента, который должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. В отношении реципиентов, не достигших 18-летнего возраста либо признанных в установленном порядке недееспособными, пересадка осуществляется с письменного согласия родителей или законных представителей. Согласие на требуется, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно (например, от лица, находящегося в бессознательном состоянии). Для переливания крови достаточно устного согласия, а если пациент находится в таком состоянии, которое исключает возможность определения его волеизъявления, гемотрансфузия осуществляется исходя из общего принципа презумпции согласия на спасение жизни.

    Операция по трансплантации органов и тканей проводится на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.

    Пятое условие заключается в установлении определенных требований к порядку осуществления трансплантации. Перечень учреждений здравоохранения, производящих забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, и правила их деятельности утверждаются Минздравмедпромом РФ совместно с РАМН. Забор и заготовку органов и тканей могут осуществлять только государственные учреждения здравоохранения. Заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов осуществляют организации здравоохранения, являющиеся государственными и муниципальными учреждениями либо государственными и муниципальными унитарными предприятиями. Закон запрещает приватизацию государственного и муниципального имущества, закрепленными за такими организациями. В учредительных документах таких организаций соответствующие виды деятельности должны быть указаны в качестве основной. Номенклатура организаций здравоохранения, осуществляющих указанные виды деятельности, утверждается Министерством здравоохранения. «Трансплантация оформляется двумя договорами. Первый заключается между донором и медицинским учреждением об отчуждении (изъятии) органов и тканей (договор донорства). Второй договор фиксирует отношения между медицинским учреждением и реципиентом по поводу пересадки последнему органов или тканей в целях спасения жизни и восстановления здоровья (это разновидность договора на оказание медицинской помощи)», - отмечает М.Н. Малеина и предлагает договор Донорства считать самостоятельным видом, отличным от договоров купли-продажи или дарения. «Исходя из концепции, что органы и ткани человека, отделенные от организма, являются вещью и человек обладает правомочием по распоряжению ими, было бы правильно разрешить как безвозмездное, так и возмездное донорство всех органов и тканей. С учетом этого предпочтительнее говорить не о вознаграждении за предоставленные органы (ткани), а о компенсации донору в связи с причиненными ему неудобствами, физическими и моральными страданиями, риском возможного ухудшения здоровья и считать возмездную сделку донорства не разновидностью договора купли-продажи, а договором sui generis. .

    Как следствие, донор должен быть свободен в выборе приобретателя его органов и тканей. Приобретателем может быть находящееся на территории России физическое или юридическое лицо в соответствии с его уставом. В договоре донорства возможно предусмотреть передачу трансплантата посреднику с указанием предоставить его в дальнейшем конкретному реципиенту».

Льготы для доноров кроли

  В условиях катастрофической нехватки донорской крови государство стимулирует развитие донорства путем предоставления донорам различных льгот. Государство гарантирует охрану здоровья донора и защиту его прав.

  Доноры крови подлежат обязательному страхованию за счет средств службы крови на случай заражения их инфекционными заболеваниями при выполнении донорских функций. По мнению М.Н. Малеиной, необходимо расширить перечень страховых рисков и страховых случаев, предусмотрев возмещение при возникновении любых неблагоприятных последствий в связи с донорством средства на страхование должны входить в себестоимость крови. Однако организационный механизм такого страхования до сих пор не определен. Инвалидность донора, наступившая в связи с выполнением донорских функций, приравнивается к инвалидности вследствие трудового увечья. Эти нормы закона «О донорстве крови и ее компонентов» вступают в определенное противоречие сложениями Федерального закона от 16 июля 1999 г. «Об основах обязательного социального страхования», который не предусматривает использование социально-страховых средств на покрытие рисков, не указанных в нем. Кроме того, признание повреждения здоровья донора трудовым увечьем означает предоставление ему пенсий и пособий на равных основаниях с застрахованными, однако при отсутствии соответствующего финансового обеспечения.

    Вред, причиненный здоровью донора, возмещается по правилам гражданского законодательства. Здесь действует принцип полного возмещения вреда: донору компенсируются утраченный заработок, дополнительные расходы, включая расходы на социально-трудовую и профессиональную реабилитацию.

   Закон о донорстве кровц предоставляет донору ряд Льгот в области регулирования трудовых отношений. В день сдачи крови и в день медицинского обследования работник, являющийся донором, освобождается от работы с сохранением среднего заработка за эти дни. Вели по соглашению с администрацией он вышел на работу в день сдачи крови (кроме работ, связанных с особыми условиями труда, когда выход на работу в этот день невозможен), ему по желанию предоставляется

другой день отдыха. После каждого дня сдачи крови донору предоставляется дополнительный день отдыха, который может быть присоединен к ежегодному отпуску или использован в другое время в течение года после дня сдачи крови. Во всех перечисленных случаях за работником, который сдал кровь на безвозмездной основе, сохраняется средний заработок. В случае сдачи крови в период ежегодного отпуска, в выходной или праздничный день донору предоставляется но его заявлению другой день отдыха (ст. 186 ТК РФ). Эти правила должно действовать в организациях независимо от формы собственности. Логично предположить, что работодателю невыгодно оплачивать фактически не отработанные дни. Закрепление в трудовом законодательстве подобного рода социальных преференций не отвечает интересам работодателя, поскольку они приобретают для него характер дополнительного финансового обременения. Интересно отметить, что закон «О донорстве крови и ее компонентов» возлагает на руководителей организаций всех форм собственности, командиров и начальников воинских частей обязанности по оказанию Содействия государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения в привлечении граждан в ряды доноров, предоставлять работникам предусмотренные законодательством льготы, отпускать их в учреждения здравоохранения для обследования и сдачи крови и т. д. Поскольку развитие донорства крови направлено на решение задач по охране здоровья населения, финансовое обеспечение должно быть осуществлено за счет средЬтв бюджета. По действующему законодательству бюджетное финансирование льгот для доноров. ограничивается тем, что в день сдачи крови донор обеспечивается бесплатным питанием за счет средств соответствующего бюджета.