Анафилактический шок

После выведения больного из острого состояния необходимо продолжать постоянное наблюдение за основными жизненными функциями, так как в течении анафилактического шока могут отмечаться 2—3 волны повторного снижения артериального давления, возможно развитие других аллергических осложнений. При этом продолжают оксигенотерапию, введение кортикостероидов, противогистаминных препаратов, поддерживают водно-электролитный баланс и кислотно-основное равновесие. Проводят мероприятия по профилактике возможных последствий анафилактического шока: диффузного поражения миокарда, нервной системы (невриты, вестибулопатия), тромбогеморрагического синдрома, острой недостаточности почек и других осложнений.

6. Профилактика анафилактического  шока.

Основой профилактики анафилактического шока является правильно собранный анамнез жизни и заболевания больного.   

Для профилактики анафилактического шока на медикаменты, как наиболее частую причину его развития, рекомендуется:   

 – учитывать индивидуальный  и семейный аллергологический анамнез;    

 – назначать медикаменты  только по строгим показаниям, с учетом их совместимости, переносимости, оптимальных доз;   

 – не вводить одновременно  несколько лекарственных препаратов, а убедившись в хорошей переносимости  одного медикамента, назначить следующий, исключая тем самым полипрагмазию;    

 – учитывать возможность  перекрестных аллергических реакций  при назначении препаратов, близких  по химическому строению или  фармакологическому действию (например, при непереносимости прокаина и анестезина возможна непереносимость сульфаниламидов; при сенсибилизации к прометазину противопоказано назначать в качестве антигистаминных средств дипразин и пипольфен, относящихся к производным прометазина);   

 – помнить об общности  антигенных детерминант пенициллина и грибков (больным с грибковыми заболеваниями не следует назначать антибиотики пенициллинового ряда);   

 – антибиотики назначать  обязательно с учетом результатов  микробиологических исследований  и определения чувствительности  микроорганизмов;   

 – в качестве растворителя  антибиотиков использовать физиологический  раствор или дистиллированную  воду, т.к. прокаин часто вызывает развитие аллергических реакций;   

 – учитывать возрастные  особенности пациентов, так как  разовые и суточные дозы седативных, сердечных, гипотензивных и нейроплегических  средств для больных пожилого  возраста нужно уменьшать в 2 раза  по сравнению с дозами для  лиц среднего возраста;   

 – принимать во внимание  функциональное состояние почек  и печени;   

 – лицам с большой  вероятностью развития анафилактического  шока за 3–5 дней перед началом  терапии и за 20–30 минут до введения  планируемого медикамента назначать  гипосенсибилизирующие средства – препараты кальция, новые антигистаминные средства второго и третьего поколения: лоратадин (кларитин), акривастин (семпрекс), фексофенадин (телфаст), а также по показаниям – кортикостероиды;    

 – первую инъекцию  лекарственного препарата (которая  должна составлять 1/10 терапевтической  дозы, а для антибиотиков не  более 10.000 ЕД) вводить в верхнюю  треть плеча с тем, чтобы в  случае развития аллергической  реакции была возможность наложить  тугой жгут выше места инъекции  лекарственного препарата до прекращения пульса дистальнее места наложения жгута, а место инъекции обколоть разбавленным в 10 раз раствором адреналина (1 мл 0,1% адреналина развести с 9 мл физиологического раствора), а также обложить льдом или грелкой с холодной водой;   

 – в манипуляционных  кабинетах необходимо иметь таблицы  перечня лекарственных препаратов, обладающих общими антигенными детерминантами и дающих перекрестные аллергические реакции, а также иметь специализированные противошоковые аптечки;   

 – контролировать места  инъекций во избежание появления  феномена Артюса-Сахарова (гиперемия, отек, зуд, а в дальнейшем некроз кожи при повторных введениях лекарственных препаратов в одно и то же место);   

 – осуществлять анализ  содержания эозинофилов и лейкоцитов  в периферической крови;   

 – палаты, в которых  находятся больные с анафилактическим  шоком, не должны располагаться  вблизи манипуляционных;   

 – больных с анафилактическим  шоком и отягощенным аллергологическим анамнезом не помещать в палату, где находятся больные, получающие лекарственные препараты, способные вызывать у первых аллергическую реакцию;   

 – при выписке больных, перенесших во время стационарного  лечения анафилактический шок, делать  отметку красным карандашом на  титульном листе истории болезни  «анафилактический шок » или  «лекарственная аллергия», а в  графе «диагноз» — представлять  развернутую формулировку диагноза  т.к. это имеет важное значение  для выбора терапевтической тактики  и проведения профилактических  мероприятий;   

 – больных с лекарственным  анафилактическим шоком в анамнезе  направлять к соответствующим  специалистам по месту жительства, где они должны находиться на диспансерном учете и по показаниям получать гипосенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию. 
  У больных, высокосенсибилизированных к пенициллину, стрептомицину и ряду других антибиотиков, очень остро встает проблема шприца. У таких больных после парентерального введения любого лекарственного препарата шприцем, содержащим остатки пенициллина или другого препарата, имеется реальная опасность возникновения неожиданных анафилактических реакций, так как антигенные свойства многих антибиотиков при кипячении не исчезают. Только применение индивидуального шприца и стерилизатора для парентерального введения любого лекарственного препарата может оказать существенную помощь в лечении такой категории больных. 
  Все больные, перенесшие анафилактический шок, нуждаются в диспансерном наблюдении аллерголога. 
  Все лица, имеющие профессиональный контакт с лекарственными препаратами, от которых возник анафилактический шок, должны быть переведены на другую работу. Недопустим даже воздушный контакт, например, в аптеке, стационаре, заводе медицинских препаратов, с лекарственным препаратом, к которому возникла высокая степень сенсибилизации. 
 
  Санаторно-курортное лечение не избавляет больных от аллергии. Более того, пребывание больных, перенесших анафилактический шок, в некоторых зонах, далеко не безвредно. Так, больным после анафилактического шока от пенициллина вредно пребывание на Черноморском побережье Кавказа в связи с высокой концентрацией аллергенов из грибов, так как некоторые из них имеют общие антигенные свойства с продуцентами пенициллина.  
  Совершенно противопоказано купание больным с холодовой аллергией, даже в жаркое время года и в теплой воде. Очень опасно пребывание больных, имеющих аллергию к укусам перепончатокрылых, в сельской местности, на пасеках. 
 В профилактике лекарственного анафилактического шока роль врача заключается в том, чтобы не назначать медикаменты без достаточных оснований и в первую очередь тех, к которым имеется аллергия. 
  Важнейшей профилактической мерой является сбор целенаправленного аллергологического анамнеза. Необходимо предупреждать медицинских работников об опасности аллергии к антибиотикам и необходимости аккуратного обращения со шприцами. Особенно опасно назначение антибиотиков медицинскому персоналу, который в 25—30% случаев к ним сенсибилизирован в результате профессионального контакта. 
  Необходимо всегда сообщать больному о предстоящем введении антибиотика или другого медикамента. У больных с подозрением на лекарственную аллергию гуморального (немедленного) типа наибольшее практическое значение имеет предварительное проведение провокационной подъязычной пробы с 1/4 разовой терапевтической дозы медикамента. Отсутствие системной реакции (отека уздечки языка, губ, язычка, кожного зуда, уртикарных высыпаний) в течение 30 мин позволяет исключить вероятность неожиданной анафилактической реакции.

7. Прогноз. Летальность при анафилактическом шоке составляет от 10 до 30%. Она зависит от тяжести сопутствующих заболеваний, правильности и своевременности лечения шока. Смертельные анафилактические шоки после внутрикожных и других проб с лекарственными препаратами связаны с грубыми ошибками и нарушениями методики и последовательности кожных проб, неправильным выбором первоначальной концентрации. Внутрикожная проба с большой дозой антибиотика является провокационной и недопустима при обследовании больных анафилактическим шоком в анамнезе. 

Список литературы

1. Ярилин А.А. - Иммунология.

2. Адельман Д., Лолор Г., Фишер Т. - Клиническая иммунология и аллергология.

3. Емельянов А.В. - Анафилактический шок.

4. Галактионов В.Г. – Иммунология.