Анаэробная инфекция в хирургии

                   Анаэробная инфекция в хирургии

       План

       1. Историческая справка

       2. Сведения по этиологии и патогенезу

       3. Клинические данные

       4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)

       5. Лечение

       6. Заключение

       В 1952г  Амбруаз  Паре  впервые  описал анаэробную инфекцию,

   назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе

   Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонима-

   ми термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена,ана-

   эробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая

   рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой

   Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По

   последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая

   хирургия' за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкина также наступила от га-

   зовой инфекции в результате огнестрельного ранения с  раздробле-

   нием правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением боль-

   шого массива мышц.

       Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по совре-

   менным представлениям,  одно  из  ведущих  мест  в  инфекционной

   патологии человека.  Еще недавно одной из самых актуальных проб-

   лем считалось борьба со стафилококком.  Со временем была выявлна

   роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения,

   вызываемые анаэробно-аэробной  микрофлорой   требуют   несколько

   иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологи-

   ческими методами,  врачи мало с ними знакомы.  Без учета анаэро-

   бов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,

   возникает большая группа нерегистрируемых инфекций.   Так,   без

   учета посева  материала  из  ран на специальные среды в основном

   высевается золотистый стафилококк /около 70%/,  тогда как истин-

   ная его частота около 4%.

       Более века с четвертью прошло с тех пор,  когда  Луи  Пастер

   опубликовал материалы,  посвященные изучению анаэробных микроор-

   ганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология ро-

   дилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В

   начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са-

   мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую

   большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные  процес-

   сы. 2-ю  группу по особенностям возбудителей и клиники представ-

   ляли столбняк и ботулизм.  3-я группа объединяла клостридиальные

   /газовые/ гангрены  мягких  тканей,  которые затем на протяжении

   многих десятилетий постепенно и  стали  в  представлении  врачей

   главенствующей формой анаэробных поражений.  А огромный опыт 1 и

   2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.

       Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра-

   чей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами,  воз-

   никает газовая гангрена,  вызываемая анаэробными грамположитель-

   ными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс,

   клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостри-

   диальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения,  обшир-

   ность некротических изменений, газообразование и высокая леталь-

   ность.

       В действительности   же  клостридии  составляют  лишь  очень

   небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В

   то же  время  существует гораздо более значительная группа пато-

   генных для человека анаэробов,  которые не образуют спор.  Среди

   них, наибольшее  клиническое  значение имеют представители родов

   Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococ-

   cus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacte-

   rium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.

   Вызываемые  ими заболевания  часто  называют  неклостридиальными

   анаэробными инфекциями.  Необходимо сразу сказать, что больные с

   этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой

   -либо клинической уникальностью.  Они представляют собой большую

   часть повседневных  хирургических  инфекций и могут характеризо-

   ваться преимущественно местными проявлениями и  доброкаческтвен-

   ным течением  либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагопри-

   ятным прогнозом.

       Роль анаэробов  в возникновении широкого спектра хирургичес-

   ких инфекций пока мало затронута отечественной литературой.  Это

   объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что

   основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бы-

   вает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэро-

   бов с аэробами.  Преобладание анаэробной  микрофлоры  становится

   вполне понятным,  если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат

   к древнейшим живым существам и появились они еще в  те  времена,

   когда атмосфера Земли была лишена кислорода.  Поэтому анаэробный

   метаболизм долгое время был единственно возможным.   Большинство

   микроорганизмов является  факультативными и умеренно облигатными

   анаэробами.

             РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ

       Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное  большинство

   нормальной микрофлоры человеческого тела.  Кожа заселена анаэро-

   бами в десятки раз больше чем аэробами.  Главное место  обитания

   анаэробов -  пищеварительный тракт,  где нет стерильных отделов.

   Флора во рту на 99% состоит из анаэробов,  что близко к  толстой

   кишке. Толстая  же  кишка  -  основное  место обитания анаэробов

   вследствие отсутствия  кислорода  и  очень  низкого  окислитель-

   но-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника

   на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэро-

   бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен-

   ному мнению всего 0,1-0,45.

                    ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ

       В качестве  главных  условий  для жизни неспоровых анаэробов

   необходимы: 1.  Отрицательный окислительно-восстановительный по-

   тенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловлива-

   ет или составляет сумму всех окислительно-восстановительных про-

   цессов, реакций  имеющих  место  в  данной  ткани,   среда.   Он

   существенно понижается в присутствии крови,  отсюда понятно  что

   наличие крови  в брюшной полости,  при наличии инфекции является

   очень опасным фактором.  2. Безкислородная атмосфера. 3. Наличие

   факторов роста.   Например,  при сахарном диабете,  РО2 в мягких

   тканях на 405 ниже нормы.  Окислительно-восстановительный потен-

   циал здоровых  тканей  составляет  около  + 150 мВ,  тогда как в

   мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ.   Кроме

   того аэробы  покровительствуют  анаэробам /способствуют созданию

   безкислородной среды/.

                    ФАКТОРЫ  ПАТОГЕННОСТИ

       1. Специфические токсические вещества.  2. Ферменты 3. Анти-

   гены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофле-

   битов. Капсула  анаэробов  резко  увеличивает их вирулентность и

   даже выводит на 1-е место в ассоциациях.  Имеют свои характерные

   черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обла-

   дают рядом патогенетических особенностей.

            ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ

                              ИНФЕКЦИЙ

       Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в  тех  областях

   где чаще встречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишеч-

   ного тракта 2.  Челюстно-лицевая хирургия.  3.  Нейрохирургия 4.

   ЛОР заболевания 5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.

       Для примера:  абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в

   100%. Аспирационные  пневмонии  - 93%.  Абсцессы легкого - 100%.

   Гнойники в брюшной полости -  90%  Аппендикулярный  перитонит  -

   96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60

   %.

            КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

       Вне зависимости от локализации очага имеются общие и  весьма

   характерные клинические особенности инфекционных процессов, про-

   текающих с участием анаэробов.  Многие  клинические  особенности

   данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана-

   эробов, а именно - гнилостным характером поражения,  газообразо-

   ванием. Известно,   что  гниение - процесс анаэробного окисления

   тканевого субстрата.

       Самый постоянный симптом:  неприятный, гнилостный запах экс-

   судата. Он был известен еще в конце Х1Х в.  но в результате про-

   исшедшего с  годами  сдвига клинической микробиологии в аэробную

   сторону, этот симптом стали  приписывать  кишечной  палочке.   В

   действительности, не  все  анаэробы  образуют неприятно пахнущие

   вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет  абсолютно

   отвергать наличие  анаэробов.   С другой стороны зловоние всегда

   указывает на его анаэробное происхождение.

       2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.

   Очаги поражения содержат мертвые  ткани  серого,   серо-зеленого

   цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый,  коричневый.

   Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред-

   ко диффузно-пропитывающий  воспаленные ткани.  Тогда как при аэ-

   робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за-

   паха нет./Пус  бонум  ет  лаудабиле/  Необходимо  отметить,  что

   отличительные признаки тех или  иных  инфекций  более  отчетливо

   проявляются на ранних стадиях заболевания.

       4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана-

   эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,

   азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах:

       а/ эмфизема  мягких  тканей  - крепитация.  Этот ситмптом не

   частый.

       б/ рентгенологически   определяемый   уровень   на   границе

   газ-жидкость в гнойнике.

       Большинство анаэробных  инфекций эндогенны,  отсюда вытекает

   их клиническая особенность -  близость  к  местам  естественного

   обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-

   ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,

   но и повреждение этих оболочек.

       Типично, также возникновение  смешанных  инфекций  в  местах

   укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-

   бам.

       Анаэробные инфекции  необходимо  подозревать  в тех случаях,

   когда не удается выделить возбудителя по  обычной  методике  или

   когда количество  выделенных  бактерий  не соответсвует видимому

   под микроскопом.

       Если же  у  больного имеется два или более описанных призна-

   ков, то участие анаэробов в процессе  не  должно  ставиться  под

   сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-

   дителей. Необходимо отметить  еще  одно  важное  обстоятельсьво.

   Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-

   ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-

   ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

       Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,

   тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-

   ема пораженных тканей.  Инфекция может преимущественно локализо-

   ваться в 1.  подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-

   жать эти структуры одновременно.

       При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно

   мало изменена.  Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-

   кого отграничения.  Сравнительно небольшое изменение кожи не от-

   ражает истинный объем поражения подлежащих тканей.  Патологичес-

   кий процесс  может распространяться далеко за пределы первичного

   очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-

   ро-грязного цвета,  экссудат бурый,  часто с неприятным запахом,

   свободно стекающий в рану.  Наличие плотной инфильтрации подкож-

   ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи,  вследствие

   тромбоза мелких сосудов свидетельствует о  переходе  процесса  в

   фасцию. Присутствие в ране расплавленных,  серо-грязных участков

   некротически измененной фасции,  бурого экссудата позволяет счи-

   тать диагноз  неклостридиальной  инфекции несомненным.  Возможно

   сочетанное поражение подкожной клетчатки,  фасций и  мышц.   При

   этом часто  процесс  выходит далеко за пределы первичного очага.

   Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-

   датом.

       Данная форма неклостридиальной инфекции существенно  отлича-

   етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-

   чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.

   Мышцы при этом набухшие,  тусклые, распадаются при дотрагивании,

   обескровленные. Скудный коричневый экссудат с  неприятным  запа-

   хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-

   вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-

   диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и

   сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

       При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-

   наки заболевания обычно мало выражены.  Общая слабость,   иногда

   боли в  области  раны,  субфебрилитет.  Однако во многих случаях

   анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно