Анальгетики и снотворные

Обычная доза составляет 20 мг в/в или в/м. Длительность действия около 2 часов. При повторных введениях высоких доз возможна кумуляция метаболита промедола, который может вызвать судороги. Выпускается в ампулах по 1 мл 2% р-ра.

 

Трамал (трамадол)

Опиоид для  купирования боли сильной и средней  интенсивности.  В отличие от других опиоидов не вызывает зависимости, седации, не угнетает дыхание и не вызывает кардиодепрессию. Может отпускаться по обычному рецепту врача.

Формы выпуска: капсулы по 0,05 г, раствор для приема внутрь (1 мл содержит 0,1г активного  вещества) во флаконах, суппозитории по 0,1г, раствор для инъекций (1 мл - 0,05 г активного вещества) в ампулах.

 

Фентанил

Синтетический опиоид, близкий к промедолу по химической структуре. По анальгетической  активности в 100 раз превышает морфин и в 500 раз - промедол. Такая высокая  анальгетическая активность позволяет полностью подавить болевые ощущения, однако это возможно лишь при проведении ИВЛ, так как фентанил угнетает спонтанное дыхание. Используется почти исключительно для достижения анальгетического компонента общей анестезии.

Обычная доза фентанила составляет 0,1 мг в/в. Эффект начинается через 1-2 минуты и продолжается 20-30 минут. Введение дозы более 0,1 мг уже  несовместимо с самостоятельным  дыханием и требует проведения ИВЛ. Является вазоконстриктором. Повторные  дозы фентанила ведут к кумуляции, что удлиняет анальгетический эффект и затрудняет восстановление дыхания. Выпускается в ампулах по 2 мл 0,05% р-ра.

 

Налоксон

Это единственный чистый антагонист опиоидных мю- рецепторов. Он вытесняет из связи с опиоидными рецепторами все известные наркотические анальгетики. Сам не обладает анальгетической (внутренней) активностью. Устраняет все эффекты опиоидов (анальгезию, депрессию дыхания, угнетение сознания). Единственным показанием к его применению является передозировка или отравление опиоидами. В этом отношении налоксон - препарат выбора.

Обычная доза налоксона составляет 0,4 мг  в/в. Эффект сохраняется 1 час. Под влиянием налоксона нормализуется дыхание, прекращается анальгетический эффект, восстанавливается сознание. У наркоманов ведение налоксона вызывает симптомы тяжелой опиатной абстиненции. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,04% раствора.

 

Налорфин

Обладает свойствами частичного антагониста опиатных рецепторов и одновременно действует как  агонист, то есть снимает признаки передозировки опиоидов и одновременно оказывает обезболивающий эффект. Показаниями к его применению является передозировка опиоидов. По силе действия уступает налоксону в 30-40 раз.

В последние  годы создан ряд опиоидов, которые  широко используются в клинической практике.

 

 

Валорон (тилидин)

Опиоид для  приема внутрь при болях различного генеза. Препарат выводится преимущественно  почками в неизменном виде. При  нарушенной функции почек возможен пролонгированный эффект.

Форма выпуска: 1) раствор для инъекций (1 мл - 0,05 г активного вещества) в ампулах;

2)  капсулы,  содержащие 0,05 г тилидина (по 10, 20, 100 капсул в упаковке);

3) капли для  приема внутрь по 10 мл, 30 мл и  100 мл во флаконах. 20 капель содержат 0,05 г активного вещества;

4) суппозитории, содержащие 0,05 г тилидина.

 

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

 

 Для лечения  легких и умеренных болей используется  группа лекарств, называемых ненаркотическими  анальгетиками или анальгетиками-антипиретиками. Эти препараты гораздо более  безопасны, чем опиоиды, доступны  без рецепта и широко распространены при самолечении. Наряду с обезболивающим, эти препараты обладают еще и жаропонижающим и  незначительным  противовоспалительным действием.

 Обезболивающее  действие  ненаркотические анальгетики  реализуют с помощью местных,  связанных с подавлением воспаления,  и центральных, связанных с торможением таламических центров болевой чувствительности,  механизмов.  В основе     лежит торможение синтеза простагландинов через угнетение активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ)  в тканях-мишенях (центры боли в таламусе, центр терморегуляции в гипоталамусе, местное повреждение воспалением). Препараты не влияют на теплопродукцию, а увеличивают теплоотдачу, поэтому  эффективны только при лихорадке.

 По силе  действия они значительно уступают  опиоидам,  не вызывают зависимости, не угнетают дыхания,  не влияют на психо-эмоциональную сферу.

К анальгетикам-антипиретикам  относятся:

1. Салицилаты (ацетилсалициловая кислота,  дифлунизал, лизинацетилсалицилат);

2. Производные  р-аминофенола: парацетамол (ацетаминофен)

3.  Производные  пиразолона: феназон, пропифеназон,  метамизол;

4.  Производные  антраниловой кислоты: мефенамовая  кислота;

5.  Производные  пропионовой кислоты: ибупрофен;

6.  Производные  гетероарилуксусной кислоты: кеторолак.

Все  анальгетики-антипиретики обладают следующим набором фармакологических эффектов:

1. Анальгетическое  действие.

2. Жаропонижающее  действие.

3. Антиагрегационное  действие.

 4. Противовоспалительное действие.

Последние два  элемента фармакодинамики выражены в меньшей степени, чем анальгетическое и жаропонижающее действие.    

  Анальгетический эффект складывается из нескольких компонентов: периферического и центрального.  Препараты блокируют образование простагландинов,  повышающих болевую чувствительность. Кроме того, снижение интенсивности воспаления сопровождается уменьшением болевых ощущений. Наконец, антибрадикининовое действие и подавление таламического центра снижают интенсивность болевых ощущений. Эти препараты подавляют слабую и умеренную по интенсивности боль и их часто называют ненаркотическими анальгетиками.  По   анальгетической активности препараты можно расположить в следующей последовательности:

 кеторолак  >  метамизол (анальгин) > мефенамовая кислота> парацетамол > ибупрофен >   ацетилсалициловая кислота.

Среди перечисленных  средств кеторолак, парацетамол  и мефенамовая кислота обладают преимущественно центральным типом  действия и поэтому почти не оказывают  противовоспалительных эффектов. Ацетилсалициловая  кислота, ибупрофен и, в меньшей  мере - метамизол,  обладают   периферическими эффектами,  поэтому    их относят к нестероидным  противовоспалительным средствам.

  Жаропонижающий (антипиретический) эффект также обусловлен  блокадой  синтеза простагландинов.   Увеличение выброса простагландинов при  некоторых заболеваниях и состояниях оказывает стимулирующее влияние на центр терморегуляции в результате чего увеличивается теплопродукция и снижается теплоотдача из-за активации сосудодвигательного центра и сужения периферических артерий. Развивается лихорадка. Поскольку простагландины не участвуют в поддержании нормальной температуры, то  анальгетики-антипиретики не влияют на показатели нормальной температуры. Кроме того,  они тормозят синтез эндогенных пирогенов в лейкоцитах. По выраженности жаропонижающего эффекта препараты располагают следующим образом:   кеторолак > метамизол (анальгин) > ацетилсалициловая кислота > парацетамол >   мефенамовая кислота >ибупрофен.

 

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

С салицилатов началась эпоха противовоспалительных препаратов и до сих пор они сохраняют свое значение. Аспирин - самое популярное средство безрецептурного отпуска. В коре ивы содержится салицин, из которого производили в прошлом салициловую кислоту. Она использовалась как доступный заменитель коры хинного дерева.   Аспирин обладает анальгетическим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Кроме того, он обладает способностью тормозить адгезию и агрегацию тромбоцитов, и в этой связи широко используется для профилактики ОИМ и инсульта.  В настояще время редко используется в ревматологии, поскольку появились более мощные противовоспалительные средства, однако сохраняет свое значение как популярное жаропонижающее. Ацетилсалициловая кислота входит в состав таких распространенных комбинированных таблеток, как цитрамон и аскофен. Она используется также как слабый анальгетик. В настоящее время имеется  производное ацетилсалициловой кислоты для парентерального применения (лизинацетилсалицилат, аспизол).    Наиболее частым осложнением при регулярном, длительном приеме этого препарата является поражение гастродуоденальной зоны с развитием  эрозий, язв,  кровотечений.  В качестве анальгетика-антипиретика аспирин используется в средней разовой дозе 0,5 г после еды короткими курсами (анальгезирующий  и жаропонижающий эффект достигается при суточной дозе 1,5-2,0 г). Не используется у детей в возрасте до 12 лет при вирусных заболеваниях в связи в высокой вероятностью развития синдрома Рэя.

 

Ибупрофен (бруфен)

Одно из наиболее широко применяемых средств, поскольку анальгезирующее и жаропонижающее действие преобладают над противовоспалительным.  Относится к наиболее безопасным среди препаратов этого ряда и редко раздражает ЖКТ даже при длительном применении. Превышает по своей активности аспирин. Применяется в педиатрическом практике. Выпускается в таблетках по 0,2 г.  Жаропонижающий и анальгетический эффект достигаются  при разовой дозе 0,4-0,6 г. В настоящее время ибупрофен заменяет  анальгин.

 

 Метамизол   (анальгин)

  Отношение к анальгину  резко изменилось в последнее десятилетие.  В очень немногих странах, в том числе, к сожалению, и в России, он все еще используется как анальгетик и жаропонижающее.      В качестве длительно систематически применяемого противовоспалительно-анальгетического  средства (при ревматоидных болях) или анальгетика (при мигренях) метамизол совершенно непригоден в связи с опасностью развития опухолевых заболеваний (опухоли мочевыводящих путей, вызываемые метаболитами метамизола, агранулоцитоз) и токсических эффектов. Во многих странах уже отказались от  его клинического применения. Сейчас в России ведется работа по сокращению его производства и продажи.

Анальгин и  анальгиноподобные препараты (амидопирин, кофальгин, диафенин, баралгин, спазмалгин, триган)  почти во всех  европейских странах, а также в США запрещены из-за потенциальной опасности развития агранулоцитоза.

Вместо анальгина  предлагается использование менее  токсичных препаратов парацетамола, ибупрофена  и их комбинаций с  другими веществами. Иностранными фирмами   выпускаются различные безопасные анальгетические антипиретические  комбинации: панадол, солпадеин (Англия), парамол (Индия), мексален (Австрия), сифенол (Турция), парацет (Югославия), долипран (США, Франция), новиган  (Индия)  и другие.

 

 Парацетамол

Этот препарат считают одним из самых безопасных для педиатрической практики, поскольку он не вызывает синдрома Рэя, не влияет на слизистую гастродуоденальной зоны, на агрегацию тромбоцитов, не вызывает агранулоцитоз и апластическую анемию. Аллергические реакции крайне редки. Однако, при неправильном применении и передозировке возможны поражения печени и почек. Гепатотоксичность проявляется в очень больших суточных дозах (более 10 г у взрослых и более 150 мг/кг у детей). Высшая допустимая суточная доза - 4 г.

Для парацетамола характерен центральный тип действия. Он входит в состав многих комбинированных препаратов в сочетании с кофеином, аскорбиновой кислотой, кодеином, ацетилсалициловой кислотой, фенобарбиталом (солпадеин, колдрекс, саридон, пливальгин, панадол и др.). Все компоненты таких  комбинаций потенцируют друг друга, ускоряют наступление клинического действия  и снижают частоту побочных эффектов.

Парацетамол выпускают в вид таблеток по 0,2 и 0,5 г, “шипучих” таблеток - по 0,33 и 0,5 г, в свечах по 0,125; 0,250; 0,5 и 1,0 г.

 

Новиган

Анальгетик, обезболивающим компонентом которого является ибупрофен, содержит также 2 спазмолитических компонента. Обладает выраженным анальгетическим эффектом при болевом синдроме, связанном со спазмом гладкой мускулатуры.

Форма выпуска: таблетки сложного состава по 200 шт. Взрослым назначают по 2 таблетки 4 раза в день.

 

Кеторолак (кетродол)

 Препарат  с мощным обезболивающим действием,  превосходящим другие препараты этой группы и сравнимый по анальгетической активности с морфином. В этой связи широко используется для обезболивания в послеоперационном периоде.  Сильно тормозит агрегацию тромбоцитов, поэтому во избежание сильной кровоточивости  его не следует назначать более 5 суток. Обладает выраженным жаропонижающим  действием.

Используется по 10 мг внутрь каждые 6 часов, но не более 4 таблеток в сутки. При выраженном болевом синдроме (послеоперационный период) вводится внутримышечно 15-30 мг каждые 6 часов. Выпускается в таблетках по 10 мг и ампулах по 1 мл 3 % раствора.

 

СНОТВОРНЫЕ  СРЕДСТВА. ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ

И ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ  СРЕДСТВА.

 

СНОТВОРНЫЕ  СРЕДСТВА

 

Снотворные  средства - вещества различной структуры, вызывающие сон или облегчающие  его наступление. Нарушение сна   встречается довольно часто у  людей пожилого возраста. Около 40%  снотворных средств употребляют люди старше 60 лет, хотя эта возрастная группа в популяции составляет 15%.

       Прежде чем применять снотворное  средство, врач и пациент должны  ясно представлять себе причины  нарушений сна. Причины могут  находиться  вне больного и установить их достаточно просто: нарушения ритма сна при сменной работе, свет, шум, уличное движение, неудобная постель, временные изменения условий жизни (путешествие, визит в гости, помещение в больницу). Как правило, такие нарушения сна  кратковременны и не требуют фармакологической коррекции.

Часто причиной нарушения сна являются соматические причины:

- боль всех  видов, которая обостряется при  засыпании;

- простуда, астма,  хронический бронхит, одышка;

- расстройства  пищеварения, нарушение опорожнения мочевого пузыря (гипертрофия простаты);

-гипертиреоз;

-недостаточное  мозговое кровообращение, связанное, например, с сердечной недостаточностью;

-влияние лекарств, действующих на ЦНС (кофеин, трициклические  антидепрессанты, противосудорожные средства, производные эфедрина и теофиллина), оральных контрацептивов, гормонов щитовидной железы, цитостатиков и др.