Анальгетики и снотворные

В этих ситуациях  сон может нормализоваться после  применения  специфической терапии (анальгетики, антипиретики) или уменьшении дозы используемых лекарственных препаратов.

У трети пациентов  расстройства сна могут быть связаны  с психосоматическими и психическими причинами:  страхом, заботами, ненавистью и другими состояниями напряжения. Бессонница часто является ранним признаком  скрытой депрессии, а назначение снотворных усиливает депрессию.

Причиной нарушения  сна могут быть индивидуальные особенности  образа жизни пациента: послеобеденный сон, малая физическая нагрузка, обильный ужин, вечерняя напряженная  умственная деятельность.

Во всех случаях бессонницы должна быть предпринята попытка обойтись без лекарственных препаратов. Выяснение причин нарушения сна и дача рекомендаций (“ритуал” отхода ко сну, проветривание помещения, упорядоченная диета) могут привести к лучшему результату, чем назначение снотворных.

Если бессонница остается и существенно влияет на качество жизни, у врача не должно быть сомнений в назначении снотворных средств.

В качестве снотворных средств используют препараты  из разных фармакологических групп. Современные  снотворные представлены следующими группами:

 

1. Агонисты  бензодиазепиновых рецепторов

1)Производные  бензодиазепинов : нитразепам,  темазепам,  диазепам, мидазолам, триозалам.

         2)”Небензодиазепиновые” соединения -золпидем, зопиклон.

 

  II. Снотворные средства с наркотическим типом действия.

 Производные  барбитуровой кислоты - этаминал  натрий, фенобарбитал.

 

        I. АГОНИСТЫ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

 

Бензодиазепины (БДП)

Первоначально эта группа применялась в психиатрической  практике в качестве анксиолитиков - веществ, подавляющих страх, тревогу, беспокойство. Было замечено, что устранение психического напряжения способствует развитию сна.

Достоинство и популярность БДП связаны с  относительно малым потенциалом  развития  привыкания и зависимости  и низкой токсичностью. Они в меньшей степени, чем другие снотворные, изменяют структуру сна.

Механизм действия БДП связан с возбуждением БДП-рецепторов ГАМКА-бензодиазепин- барбитуратного рецепторного комплекса, ассоциированного с ионофором хлора, где медиатором является ГАМК. При этом усиливаются тормозные процессы преимущественно в лимбической системе, ретикулярной формации ствола мозга и коре больших полушарий. Мышечнорасслабляющее действие связано с подавлением полисинаптических спинальных рефлексов.

Применяемые БДП различаются преимущественно по фармакокинетическим показателям. Продолжительность сна, вызывыемая БДП, колеблется от 6 до 8 часов. Чем продолжительнее действие лекарства, тем больше вероятность кумуляции и последствий, которые могут проявиться в течение дня в виде заторможенности, замедления двигательных реакций, нарушений памяти (“феномен отдачи”).

Все БДП усиливают  и пролонгируют действие средств  для наркоза, этилового спирта, снотворных наркотического типа.

 

 

Диазепам (седуксен, сибазон,  реланиум).

Препарат длительного  действия (t1/2- 30часов).

         Инъекционный препарат применяют  как антиконвульсант при эпилептическом статусе, и как миорелаксант центрального действия при спастических состояниях.

          Форма выпуска: таблетки по 0,005; 0,002; 0,001.

                            раствор 0,5 % по 2мл в ампулах

 

Нитразепам (радедорм, эуноктин)

Высокоактивный  анксиолитик с выраженным гипнотическим  эффектом. Также оказывает противосудорожное  и мышечнорасслабляющее действие. Под  влиянием нитрозепама увеличивается глубина и продолжительность сна.  Сон обычно наступает через 20-45 минут.

Форма выпуска: таблетки по 0,005 в упаковке по 20 штук и таблетки по 0,01 в упаковке по 10 штук.

 

Темазепам (сигнопам) - гипнотическое действие сочетает с антиэмоциональным эффектом.

Форма выпуска:  табл. по 0,01

БДП принимают  за 30 минут до сна.

 

В последние  годы на фармацевтическом рынке появились  снотворные мидазолам (“Дормикум” - Швейцария и “Фломидал” - Югославия - таблетки по  0,015), и триозалам (“Хальцион” - США - таблетки по 0,000125 и 0,00025) - со сверхбыстрым началом действия. Таблетки принимают “в постель”.

 

Антагонистом  бензодиазепиновых  препаратов является  флумазенил (анексат) -0,01% раствор по 5 или 10 мл в ампулах, вводят в/в.

 

Золпидем (ивадал) -производное имидазоперидина, обладает выраженным снотворным и седативным действием с минимальными анксиолитическими , мышечнорасслабляющим и противосудорожным эффектом. Действует быстро (через 15-20 минут) и кратковременно (до 2-х часов)

Лекарственная форма  - таблетки по 0,01.

Доза при  приеме внутрь 5-20мг.

 

Зопиклон (имован, сомнол)- производное циклопирролона -препарат, как и золпидем, быстрого и короткого действия. При длительном применении (больше 4-х недель) возможны побочные эффекты: металлический вкус, тошнота, рвота, головная боль, аллергические реакции; возможны психические и поведенческие реакции.

Лекарственные формы: - таблетки по 0,0075

                                        Доза 1-2 таблетки.

В отличие  от БДП  золпидем и зопиклон принимают за 15 минут до отхода ко сну или непосредственно перед сном.

При длительном применении возможно развитие толерантности  и зависимости. Антидотом при  передозировке является  так же флумазенил.

 

Следует напомнить  пациентам, что любые обстоятельства, отвлекающие от сна после приема лекарства, могут нейтрализовать действие  снотворного.

 

II. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА С НАРКОТИЧЕСКИИМ ТИПОМ   ДЕЙСТВИЯ

 

                Барбитураты (соли барбитуровой кислоты) как снотворные в настоящее время не используют, за исключением комбинированных препаратов. Например, таблетки “Веродон”, “Реладорм”.

При применении  барбитуратов отчетливо проявляется  дозозависимый эффект - от седации до тяжелого коматозного состояния с нарушением жизненноважных функций - в первую очередь дыхательного центра. Систематическое назначение приводит к быстрому развитию толерантности и тяжелой зависимости с синдромом абстиненции.

Отравление  барбитуратами встречается сравнительно часто и протекает тяжело. Оно  характеризуется длительным коматозным состоянием с выраженным нарушением дыхания вплоть до его остановки.

При отравлении барбитуратами недопустимо использование  аналептиков - стимуляторов дыхательного центра. В настоящее время общепринятым является так называемый “скандинавский” метод лечения, включающий оказание дыхательной помощи (аппарат ИВЛ) и проведение форсированного диуреза. Необходимо также промывание желудка для удаления невсосавшегося вещества.

Поэтому барбитураты  в настоящее время  используют только как антиконвульсанты в субгипнотических дозах.

Форма выпуска: фенобарбитал - таб. по 0,1 и 0,2;

 

          Противопоказанием для назначения всех снотворных средств является возраст до 15 лет, беременность, лактация, выраженная дыхательная недостаточность, повышенная чувствительность к препаратам.

В соматической медицине, особенно в педиатрической практике, в качестве снотворных до сих пор нередко используют некоторые антигистаминные средства:  дифенилгидрамин (димедрол), прометазин (пипольфен) и др. Применение этих препаратов оправдано при нарушениях сна, связанных с аллергическими реакциями (зуд, отек слизистых, одышка). Они обладают выраженным последействием (сонливость, головные боли по утрам) и могут давать холиноблокирующие эффекты. Наиболее важное преимущество использования антигистаминных препаратов - отсутствие формирования зависимости даже при длительном применении.

В последние  годы внимание исследователей привлек мелатонин – вещество, вырабатываемое эпифизом мозга и регулирующее многие физиологические процессы в организме. Мелатонин синхронизирует суточные ритмы, устраняет трудности с засыпанием и с ранним пробуждением, улучшает эмоциональное состояние, снижает психоэмоциональный стресс и постстрессовые реакции.

Выпускают под  названием МЕЛАКСЕН (таб. по 3 мг) и назначают за 20-40 минут до сна. Являясь естественным веществом, не вызывает привыкания, зависимости и не дает осложнений. Отпускается без рецепта.

 

          Общие замечания по применению снотворных:

        1. Периодическое отсутствие сна не наносит вреда и не требует лекарств (например, работа диспетчеров, врачей и других специалистов в ночные смены).

2. Следует  начинать лечение бессонницы  с малых доз (принцип “минимальной  достаточности”) с учетом начала  действия препарата (за 30 минут  до сна или  “в постель”).

3. Использование  снотворных - симптоматическая терапия и, во избежание развития зависимости, не должна продолжаться более 2-х недель.

4. Следует  критически относиться к просьбам  пациентов о повторном выписывании  снотворных.

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ  СРЕДСТВА

 

 Эпилепсия-собирательный термин, обозначающий группу хронической судорожной патологии, общим для которой являются внезапные приступы (припадки) с потерей или расстройством сознания, обычно, но не всегда, сопровождающиеся характерными судорогами.

Эпилептические  припадки делятся на несколько типов:

1тип -тонико-клонические судорожные припадки (Grand mal) или “большая эпилепсия” характеризуются внезапной потерей сознания и судорогами, проявляющимися  тоническим спазмом мышц всего тела с последующим синхронизированным клоническим резким движением. Судороги сопровождаются генерализованным угнетением функции ЦНС. Большие судорожные припадки могут наблюдаться как единственное проявление или в сочетании с малыми судорожными припадками.

II тип - психомоторные припадки проявляются приступами расстройства поведения, неосознанными и немотивированными поступками, о которых больной не помнит. Приступы часто сопровождаются сумеречным сознанием и автоматизмом. Судороги не возникают.

III тип - малые приступы эпилепсии (Petit mal) характеризуются тем, что больной внезапно теряет сознание. Одновременно могут наблюдаться подергивание мышц лица и других мышц.

IV тип - миоклонические судороги проявляются кратковременными судорожными подергиваниями мышц без утраты сознания.

Цель лечения  эпилепсии заключается в полной коррекции припадков, их устранении при минимальном назначении ЛС и отсутствии у них побочных эффектов. Противоэпилептические средства следует принимать даже после того, как они частично купировали припадки, так как доказано, что повторяющиеся большие припадки ведут к повреждению мозга.

К противоэпилептическим  препаратам предъявляют общие требования:

* они должны  быть эффективны при всех видах  эпилепсии и действовать на  эпилептогенный очаг;

* быстро вызывать  достаточно длительный эффект (24 часа и более);

* обладать  минимальными побочными эффектами;

* не должны  быть токсичными и не вызывать  зависимости.

В настоящее  время не существует идеального ЛС, но все имеющиеся препараты при  рациональном и длительном использовании  могут полностью устранять припадки у 60-80% больных и снижать их частоту еще у 10-20%.

                   Лечение больших судорожных припадков.

Если больной  эпилепсией находится под наблюдением, у него можно заранее предусмотреть  приближение припадка, не дать ему  упасть и постараться ввести между зубами ложку с мягкой прокладкой. Чаще припадок замечают, когда уже наступила фаза тонических или клонических судорог. В этой ситуации следует освободить больного от стесняющих предметов одежды.

После окончания  фазы клонических судорог наступает расслабление мускулатуры и больной может задохнуться вследствие попадания слюны в гортань и западения языка. Поэтому больного поворачивают на бок и по возможности вводят глоточный воздуховод, пока к нему не вернется сознание.

Основными средствами (препаратами выбора) для профилактики больших судорожных припадков эпилепсии являются фенобарбитал и дифенин.

 

Фенобарбитал

Лечение фенобарбиталом начинают с дозы 30 мг 2-3 раза в сутки  и постепенно увеличивают ее до той, при которой прекращаются судорожные припадки до общей дозы 200 мг. Сонливость от фенобарбитала устраняется, если больной одновременно принимает небольшую дозу фенамина (2,5 мг/сутки). Если на этой стадии лечения появляются судороги, то добавляют натриевую соль дифенина.

 

Фенитоин  (дифенин)

Механизм действия дифенина заключается в том, что  препарат способствует активному выведению  из нервных клеток ионов натрия, что снижает возбудимость нейронов и препятствует их активации при  поступлении к ним импульсов  из эпилептогенного очага. Например, отмечена способность угнетать передачу возбуждения с пирамидных путей на мотонейроны спинного мозга.